La diabetes mellitus es una enfermedad que, aunque se caracteriza siempre por la presencia de hiperglucemia y por lo tanto se incluye dentro de las enfermedades metabólicas, puede presentar a medio o largo plazo complicaciones vasculares en pequeños y grandes vasos: retinopatía, neuropatía, angina de pecho, infartos, trombosis cerebral, problemas circulatorios en las piernas que pueden condicionar la calidad de vida y la mortalidad precoz de los pacientes con diabetes Es decir, se podría definir mejor como una enfermedad vasculo-metabólica.

Para que se generen estos problemas se suelen asociar varios factores: control de la glucemia, alteraciones en los niveles de colesterol y/o triglicéridos, hipertensión arterial descontrolada, tabaquismo, obesidad.

Con el fin de que se entienda de qué forma se produce esta asociación de factores baste indicar que el 80% de las personas con diabetes tipo 2 son ya obesos antes de que se les diagnostique la diabetes, muchos son también hipertensos y tienen problemas con el colesterol. Si a esto se le suma la presencia en un porcentaje no desdeñable que fuma (alrededor del 20%), se puede preparar un cocktail tremendamente explosivo.

¿Qué significa realizar un abordaje integral en el tratamiento de la diabetes?

El tratamiento del paciente con diabetes debe dirigirse no sólo al control de la hiperglucemia, que es sin duda muy importante, sino también debe estar orientado al control del resto de los factores de riesgo: hipercolesterolemia, hipertensión, reducción de peso y abandono del tabaco si es fumador.

¿Cómo podemos contribuir al abordaje de los factores de riesgo que se asocian a la diabetes?

Empecemos por la hiperglucemia…

Los objetivos terapéuticos que actualmente se recomiendan para el control de la diabetes pueden variar según grupos de expertos: La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda glucemias basales inferiores a 130 mg/dl, glucemias posprandiales inferiores a 180 mg/dl y HbA1c inferior a 7%.
Sin embargo, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) hace recomendaciones todavía más estrictas: HbA1c menor de 6,5%.

Lo más razonable sería establecer objetivos individualizados más o menos estrictos según la situación de cada paciente, edad, enfermedades asociadas, riesgo vascular, peligro de hipoglucemias y pacientes con diabetes de larga evolución.
Por ejemplo, en una persona anciana o con una enfermedad vascular asociada unos criterios estrictos podrían conducir a hipoglucemias frecuentes y/o severas que podrían resultar contraproducentes. Sin embargo, el control de su hipertensión e hipercolesterolemia podrían producir un beneficio mayor.

La dieta junto con una actividad física adecuada son pilares en los que se fundamenta el tratamiento de la diabetes, obesidad, hipertensión arterial y dislipemia.

Teniendo en cuenta que el 80% de loas personas con diabetes tipo 2 presentan sobrepeso u obesidad es fundamental lograr un correcto abordaje terapéutico de dicho problema.

Dentro de sus objetivos están conseguir un peso lo más aproximado posible a la normalidad, aunque cada vez se habla más de reducciones de peso aceptables en torno al 5-10% del peso inicial que consiguen reducciones importantes de la mortalidad.

Para ello la realización de una dieta correcta contribuye a dicha reducción ponderal, al buen control glucémico y a conseguir unas cifras adecuadas de colesterol, triglicéridos y presión arterial.

La distribución recomendada de los Principios inmediatos en la dieta es de 50- 60% de hidratos de carbono, 15% de proteínas y menos del 30% de grasas (menos del 7% de grasas saturadas, menos del 10% polinsaturadas y la mayor parte de monoinsaturadas, como las derivadas del aceite de oliva, nueces…). El número de calorías recomendado estará en función del peso deseable para el paciente y de la actividad física del mismo.

El ejercicio físico recomendado debe realizarse preferiblemente a diario: 30- 45 minutos de actividad física. Al menos deberían realizarse 150 minutos semanales de actividad física de moderada intensidad.

Previamente al desarrollo de un programa de ejercicio es necesario tener en cuenta las características físicas de la persona, edad, actividad física que está acostumbrado a realizar y la existencia de otras enfermedades de base: Hipertensión arterial, cardiopatía, artrosis. También es imprescindible tener en consideración las aficiones y preferencias de cada persona.

Además de estos 2 pilares clásicos, actualmente se considera que el tratamiento farmacológico es un complemento prácticamente imprescindible para conseguir un buen control metabólico:
La metformina es un fármaco de primera elección en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Salvo aquellos pacientes que presentan una contraindicación para su uso o intolerancia al mismo, la mayoría debería tenerlo incluido dentro de su tratamiento desde prácticamente el momento del diagnóstico.
Además de su acción reduciendo la glucemia hay que destacar su efecto neutro sobre el peso, lo que es una ventaja indudable en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 que presentan sobrepeso u obesidad, esto contribuye a evitar el aumento de resistencia a la insulina que es uno de los factores causales de la diabetes y responsable del deterioro progresivo de la misma.

Otros fármacos útiles en el control de la diabetes tipo 2 son los fármacos que aumentan la secreción de insulina por el páncreas (secretagogos: las ya clásicas sulfonilureas y las glinidas). Fármacos que reducen la resistencia a la acción de la insulina: tiazolidindionas. Otros reducen la absorción de la glucosa desde el intestino (acarbosa) y una generación de nuevos medicamentos actúan potenciando o imitando el efecto de hormonas intestinales denominadas incretinas que actúan neutralizando el efecto del glucagón (hormona pancreática que sube la glucemia), aumentando la secreción de insulina, enlenteciendo el vaciamiento gástrico y por tanto la absorción intestinal de glucosa y disminuyendo el apetito.

Además, en caso necesario puede utilizarse insulina combinada o no con antidiabéticos orales en el caso de la diabetes tipo 2 cuando no se consigue un control suficiente.

La insulina en forma de terapia intensiva es siempre el tratamiento farmacológico imprescindible en la diabetes tipo 1.

Para el correcto ajuste terapéutico de los pacientes que utilizan insulina para su tratamiento es preciso realizar autoanálisis glucémico al igual que en las personas con diabetes tipo 2 en tratamiento antidiabético oral con control glucémico inestable o de descompensación glucémica.

¿Por qué es tan importante el control de la obesidad?

El sobrepeso y la obesidad son los principales factores de riesgo para la aparición de diabetes mellitus tipo 2 ya que aumenta la resistencia a la acción de la insulina, produciéndose una sobrecarga pancreática que tiene que producir más insulina para compensar su menor actividad y esto al final termina por deteriorar la función de la célula B pancreática disminuyendo la secreción de insulina y precipitando la aparición de la diabetes.

Pero no solo se produce un trastorno del metabolismo de la glucosa. También el metabolismo lipídico (colesterol y triglicéridos) se ve implicado produciéndose una elevación de las grasas poco saludables para el organismo y que se acumulan en el interior de los vasos sanguíneos, obstruyéndolos.

El exceso de peso también favorece la elevación de la presión arterial sanguínea y la aparición de hipertensión arterial.

Si a esto le sumamos los problemas de tipo artrósico y el deterioro de movilidad que condiciona, así como los problemas estéticos y psicológicos debemos concluir que la obesidad es un problema de salud muy serio con causas genéticas, conductuales en el que la dieta y la actividad física desempeñan un papel fundamental junto con los patrones de conducta familiar adquiridos en la infancia.

Por tanto, la prevención es fundamental realizando una forma de vida saludable: la práctica habitual de ejercicio físico junto con una dieta mediterránea basada en una alimentación equilibrada, baja en grasas y azúcares de absorción rápida como la procedente de la bollería y pastelería industrial, bebidas refrescantes azucaradas y el nada desdeñable aporte de calorías vacías que produce el alcohol (7 Cal/ g casi tanto como las grasas)

Cuando la obesidad ya ha aparecido es fundamental establecer un objetivo de reducción de peso razonable, los expertos basándose en los estudios realizados al respecto recomiendan reducciones de peso entre un 5 y un 10% del peso inicial (por ejemplo si un paciente pesa 90 Kg y mide 170 cm, una reducción de entre 4,5 y 9 Kg pueden ser suficientes para conseguir descensos de mortalidad importantes por riesgo cardiovascular así como mejoría en los parámetros glucémicos, lipídicos y de hipertensión arterial al igual que beneficios psicológicos y de la movilidad importantes).

¿Cómo controlar la hipertensión arterial?

La primera medida es como ya se ha comentado previamente, el control del peso en pacientes con sobrepeso u obesos, reduciendo el peso al menos entre un 5 y un 10% con las medidas anteriormente indicadas, entre las que destacamos la realización de una dieta adecuada y la practica de una actividad física moderada.

Reducir el consumo de alcohol al mínimo pudiéndose mantener el consumo de 1 vasito de vino, preferiblemente tinto, al día o alguna cerveza esporádica, evitando en todo caso las bebidas de alta graduación.

Realizar una dieta baja en sal, evitando agregar sal a las comidas ya cocinadas, que deben haberse preparado con poca sal y aquellas comidas ricas en sal como las conservas, embutidos y frutos secos a los que se haya agregado sal en su preparación.

Además, si las medidas indicadas no fueran suficientes para conseguir que las cifras de Presión Arterial sean inferiores a 130/80, habría que utilizar fármacos para lograr ese objetivo, que como siempre es más estricto que en personas sin diabetes, debido al mayor riesgo vascular de las personas con diabetes.

Regular los niveles de colesterol y triglicéridos es un objetivo esencial para la salud vascular de la persona con diabetes.

Las grasas de la sangre: colesterol (fundamentalmente el LDL-colesterol también conocido vulgarmente como colesterol “malo”) y triglicéridos en cantidades excesivas se depositan en las paredes arteriales y forman placas de ateroma que pueden obstruir el flujo sanguíneo provocando trombosis e infartos.

Mantener unas cifras bajas de colesterol y triglicéridos protege frente a este problema, por eso es tan importante en el caso de las personas con diabetes además de un bajo consumo de grasas saturadas (de origen animal: tocino, mantequilla, embutidos y fiambres, queso…) utilizar, si las medidas dietéticas no fuesen suficientes para reducir el LDL- colesterol por debajo de 100 mg/dl, fármacos que ayudan a la reducción del colesterol (estatinas) y triglicéridos por debajo de 150 mg/dl (fibratos). Cuando se emplean estatinas para reducir los niveles de colesterol deben tomarse preferiblemente por la noche que es cuando la producción de colesterol por el organismo es más acentuada.

El ejercicio físico moderado también ayuda en el control de las grasas de la sangre ya que aumenta los niveles de colesterol bueno (HDL-Colesterol) que actúa como si fuese el camión de la basura, eliminando el colesterol malo del organismo y reduciendo las cifras de triglicéridos.

Del tabaco podemos hablar, pero todo lo que digamos será negativo…

Todo lo que se puede decir respecto al tabaco es negativo, y en lo que se refiere a la persona con diabetes, el tabaco es el factor de riesgo más nefasto con el que se puede encontrar, por dos motivos fundamentalmente:
1º) es un factor externo y totalmente voluntario, salvo en el caso de los fumadores pasivos.
2º) sus efectos son deletéreos para todos los órganos del cuerpo aunque se acentúan más en el sistema cardio y cerebrovascular y en las vías respiratorias.

Nunca nos cansaremos los profesionales de la salud de recomendar a todas las personas que no fumen y cuando dichas personas tienen además diabetes esta recomendación se realiza con mucho más motivo: el riesgo de mortalidad cardiovascular en personas con diabetes se multiplica por 3 ó 4 veces.

Si eres fumador debes plantearte muy seriamente dejarlo. Para ello hoy en día existen métodos muy efectivos: desde el abordaje conductual psicológico, pasando por los parches de nicotina, fármacos para disminuir la ansiedad por el tabaco, acupuntura.

A todo esto, hay que añadir factores motivacionales de diverso tipo (económico, embarazo, bienestar, ejemplo de personas cercanas…)

En todo caso lo fundamental es estar convencido de que se quiere dejar, esa es la base para abordar el camino que conducirá al éxito.

Una gran parte del control de la diabetes está en tus manos: ¡Tú decides!

Autor: Dr. Carlos Debán
Médico de Familia C.S. El Restón. Área 11 de Atención Primaria
_{(Publicado en la Revista Entre Todos. Si quieres recibir o descargar la revista, hazte socio)}