El objetivo principal del tratamiento de la diabetes es conseguir y mantener un adecuado control glucémico para impedir, o retrasar, la aparición de las temidas complicaciones crónicas. Además, este objetivo debe lograrse sin incrementar el riesgo de hipoglucemia y conservando la mejor calidad de vida posible. No es fácil, pero tampoco es imposible. De hecho, la tecnología siempre nos ayuda, cada vez más, a lograr estos objetivos.

Los tratamientos basados en los sistemas de infusión subcutánea continua de Insulina, conocidos como las bombas de insulina, ofrecen en la práctica clínica actual la manera más fisiológica de aportar esta hormona. Permiten una mejor simulación del patrón normal de secreción de insulina por la célula beta pancreática, con la posibilidad de administrar bolos durante o tras las comidas, junto con la liberación continua (basal) de insulina a lo largo de las 24 horas del día. La administración de insulina mediante bomba es más precisa y presenta menor variabilidad glucémica. Las bombas, asociadas a los sistemas de monitorización continua de glucosa, permiten un control casi óptimo de la glucemia, más todavía en los sistemas híbridos de asa cerrada, en los que la propia bomba de insulina funciona de forma automática para conducirnos hacia la normoglucemia.

Este artículo es una actualización de uno que escribí hace aproximadamente diez años. Entonces los sistemas híbridos de asa cerrada eran una promesa. Hoy ya son una realidad. En los próximos diez años espero poder escribir sobre bombas de insulina gobernadas por la inteligencia artificial, en una nueva era en la que una enorme ración de paella solo consiga engordarnos, pero nada más.

Pero si todo esto es tan maravilloso, ¿entonces dónde está el problema? ¿Por qué no se ofrece este tratamiento a todas las personas con diabetes? ¿Es que hay personas con diabetes de primera y personas con diabetes de segunda? Y sobre todo, ¿qué pasa con los niños? Estas preguntas, que muchos de los lectores se pueden haber realizado en algún momento, tienen una única respuesta: no es oro todo lo que reluce. Este tipo de terapias exigen un nivel alto de implicación, educación diabetológica y seguimiento estrecho. Todo tiene siempre sus ventajas y sus inconvenientes.

¿Cuáles son las principales ventajas de las bombas de insulina?

1. Mejoría del control glucémico: múltiples estudios muestran una reducción significativa de la HbA1c y de la glucemia media frente a la terapia con múltiples dosis de insulina, y además las bombas lo consiguen con menor variabilidad glucémica. Si además se asocia un sensor de glucemia y un sistema de asa cerrada híbrida, los resultados son todavía mejores y el tiempo en rango (70-180 mg/dL) es mayor. Vamos, con poquito que te cuides estarás todo el día 100% en rango.
2. Disminución de la incidencia de hipoglucemias graves: sobre todo las nocturnas. Y más con los sensores, que permiten reducir la infusión de insulina o incluso detener la bomba antes de llegar a la hipoglucemia.
3. Ajuste fino de la insulina basal: permite diferentes perfiles a lo largo del día (ejercicio, enfermedad) y basales incluso muy bajas, útiles en lactantes y preescolares con requerimientos mínimos.
4. Flexibilidad en los bolos: ofrece distintos tipos (normal, dual, cuadrado) que ayudan con comidas prolongadas, con alto contenido graso o diferente índice glucémico.
5. Menos pinchazos de insulina: se evita la inyección múltiple diaria, aunque se mantienen los controles capilares y los cambios del set de infusión.
6. Calidad de vida: sin duda alguna, constituye en la actualidad el motivo más importante por el que padres, niños y adolescentes solicitan el inicio de una terapia con bomba de insulina. Los cuestionarios de calidad de vida indican siempre mayor satisfacción global, o al menos igual que los pacientes tratados con dosis múltiples de insulina. Si tienes dudas, pregúntale a cualquier diabético que lleve una bomba.

Y ¿cuáles son los principales inconvenientes de las bombas de insulina?

1. Aumento del riesgo de cetoacidosis: al utilizar solo insulina ultrarrápida, la interrupción del flujo (obstrucción de cánula, desconexión, fallo mecánico) puede llevar a cetosis y cetoacidosis en pocas horas si no se detecta. Las alarmas y los sensores suelen avisar antes de que algo no va bien.
2. Ganancia de peso: como consecuencia directa del mejor control metabólico, la menor importancia de los horarios para las comidas y el hecho de picar más entre horas. Sin embargo, este efecto no depende solo de la bomba: el que la porta puede evitarlo con una buena dieta mediterránea, alejada de excesos y alimentos ultraprocesados.
3. Impacto psicológico y de imagen corporal: llevar un dispositivo visible 24 horas puede resultar molesto para algunos niños y adolescentes y asociarse a preocupación por la imagen o sensación de “atadura”. Sin embargo, cuando uno se da cuenta de la mejoría en la calidad de vida, estos problemas suelen desaparecer o pasan a ser secundarios: “ande yo caliente y ríase la gente”.
4. Sobrecarga de alarmas: los niños y familias pueden experimentar “fatiga de alarmas” y ansiedad ante las constantes notificaciones. Por suerte, la mayoría de ellas se pueden desconectar, aunque hay que tener en cuenta el riesgo que se corre al hacerlo, claro. Algunas bombas permiten un modo “zen” que te deja tranquilo durante un tiempo, si lo necesitas.
5. Coste económico: el tratamiento es más caro que las inyecciones múltiples de insulina. El cómo afecte al bolsillo del implicado depende de la financiación pública en cada país o región.
6. Complicaciones locales: infecciones, inflamación, dolor o lipohipertrofia en los puntos de inserción de la cánula pueden aparecer si no se realizan rotaciones adecuadas. En general, son muy poco frecuentes.
7. Cuestiones técnicas: calibraciones (si son necesarias), fallos de adhesivo (relativamente comunes), inexactitud en determinadas situaciones (compresión del catéter, cambios bruscos rápidos) y la necesidad de reemplazos periódicos. La bomba es mejor, pero conviene estar bien informado antes de la parte más tediosa.
8. Curva de aprendizaje: interpretar correctamente las tendencias, tiempos en rango y parámetros del sensor requiere formación adicional y un seguimiento más estrecho, sobre todo al principio.

¿Cuáles son los requisitos mínimos para plantear un tratamiento con bomba de insulina?

Las guías y consensos insisten en que no hay una edad mínima rígida, pero sí criterios de preparación, motivación y soporte familiar. Los requisitos más aceptados incluyen:

• Educación diabetológica básica previa: el niño y, sobre todo, los cuidadores deben conocer el manejo de la diabetes con múltiples dosis, saber actuar ante hipoglucemia e hiperglucemia y manejar el recuento de hidratos de carbono. Es decir, saber cómo se conduce un coche antes de ponernos al volante de un Ferrari.
• Capacidad para realizar controles frecuentes: disponer de glucómetro y/o sensor, y aceptar controles repetidos, especialmente al inicio del tratamiento y ante cambios, como la práctica de ejercicio físico o presencia de enfermedad.
• Motivación y expectativas realistas: es importante que la familia y el niño deseen la bomba, comprendan su funcionamiento y no esperen que sea una “cura” que elimine toda responsabilidad (aunque a veces lo parezca).
• Soporte familiar adecuado: al menos uno de los cuidadores debe estar (casi) siempre disponible, tener capacidad cognitiva suficiente y estabilidad emocional para manejar el dispositivo y tomar decisiones rápidas.
• Equipo diabetológico experimentado: el centro debe disponer de profesionales con experiencia en bombas de insulina en niños, protocolos escritos y posibilidad de seguimiento y educación continuados.
• Acceso a insulina de rescate: la familia debe tener siempre insulina subcutánea en pluma o jeringa para administrar dosis de corrección en caso de fallo de la bomba.

Algunos protocolos recomiendan que, antes de iniciar el tratamiento con una bomba de insulina, el niño, y su familia, hayan pasado un periodo mínimo (por ejemplo 6–12 meses) con múltiples dosis.

Y por tanto, ¿en qué casos no es recomendable iniciar un tratamiento con bomba de insulina?

• Familias y pacientes con escasa formación en diabetes, poco cuidadosos o no cumplidores.
• Familias y pacientes con signos de rechazo de la enfermedad o a la idea de llevar veinticuatro horas un dispositivo.
• Familias y pacientes con problemas psicológicos o sociales de importancia.
• Familias y pacientes con discapacidad física o intelectual que impida la correcta utilización de esta terapia.
• Familias y pacientes con expectativas no realistas.
• Pacientes que presentan infecciones cutáneas frecuentes, o bien alergia a algún componente del sistema.

Y por último, ¿cuáles son las indicaciones clínicas en la actualidad para iniciar un tratamiento con bomba de insulina en niños y adolescentes?

Los consensos asumen que cualquier niño con diabetes tipo 1 puede ser candidato potencial a este tipo de tratamiento si se cumplen los requisitos previos. No obstante, se señalan varias indicaciones clínicas preferentes:

• Control glucémico inadecuado a pesar de tratamiento intensivo con múltiples dosis y buena adherencia, con HbA1c persistentemente por encima de objetivo.
• Hipoglucemias frecuentes o graves, especialmente nocturnas, que no se consiguen reducir con ajustes en pauta basal‑bolo convencional.
• Gran variabilidad glucémica, con oscilaciones amplias y difíciles de corregir, en particular en preescolares y niños con hábitos alimentarios impredecibles.
• Necesidad de dosis muy bajas y fraccionadas de insulina basal (lactantes y preescolares), donde la bomba permite microbolos y tasas basales muy pequeñas.
• Problemas en el lugar de inyección o rechazo intenso a múltiples pinchazos, incluidos casos de lipohipertrofia marcada que dificultan la absorción de insulina.
• Situaciones familiares o escolares que se beneficien de la flexibilidad de horarios y comidas, como niños con horarios de entrenamiento deportivo intensivo o muy variable.
• Preferencia informada del paciente y la familia, tras recibir información completa de ventajas e inconvenientes.

En cuanto a la asociación con el sensor, las guías actuales impulsan el uso de sistemas integrados especialmente en:

• Niños menores de 6 años, por el alto riesgo de hipoglucemia y la variabilidad de la ingesta.
• Pacientes con hipoglucemia inadvertida o elevada variabilidad glucémica, donde las alarmas y los algoritmos de suspensión ante hipo aportan seguridad.
• Adolescentes con mal control crónico, para mejorar el tiempo en rango y facilitar un feedback continuo que ayude a la toma de decisiones.

Para terminar

Pero, alejándonos de temas de indicaciones clínicas, ventajas, inconvenientes y requisitos, realmente ¿qué es una bomba de insulina? Una bomba de insulina es un páncreas manual. Sin duda, el poder manejar una hormona endocrina según nuestras propias órdenes constituye un gran logro científico. Ahora bien, un gobierno de tal importancia requiere un líder preciso, cauto e inteligente (especie en peligro de extinción). La pólvora bien utilizada puede tener efectos beneficiosos, pero si la usamos mal las consecuencias pueden ser catastróficas. Con la bomba puede pasar lo mismo. Si nos proponen, o nos proponemos ponerle una a nuestro hijo, tendremos que plantearnos primero una pregunta fundamental: ¿está preparado mi hijo para gobernar un páncreas manual? O bien, ¿estoy yo preparado para gobernar el páncreas manual de mi hijo mientras él se hace mayor? Cuando la respuesta a esta pregunta sea positiva, es el momento de hablar con nuestro endocrinólogo, pero no antes.

¿Es segura la bomba en manos de un adolescente de 17 años? ¿Y en uno de 13? ¿Y en un niño de 8 años durante el recreo? ¿Y en la fase destructiva de uno de 3 años? Hay niños de 12 años que son más responsables que jóvenes carrozas de 35. Hay adolescentes de 17 que aún toman biberón y cruzan la calle agarrados de la mano de sus padres. Las respuestas a estas preguntas no se pueden generalizar, porque como en tantos tratamientos en Medicina, hay que individualizar cada caso. Y son los padres, y no los médicos, los que mejor se conocen a sí mismos y a sus hijos, y son los principales encargados de decidir qué tipo de responsabilidades deben o pueden adquirirse y cuáles no.

Por desgracia, la diabetes no entiende de clases sociales ni de coeficientes de inteligencia. El control suele ser mejor entre aquellos que comprenden de una forma sencilla qué es una ración de hidratos de carbono y qué alimentos tienen mayores o menores índices glucémicos. Entre aquellos que saben por qué filete y ensalada provocan hipoglucemia y pasta y pizza provocan hiperglucemia. Entre aquellos que tienen en cuenta los efectos del ejercicio, los cambios de humor y los cambios horarios. Una bomba de insulina “entre aquellos” puede ser un gran acierto. Una bomba “entre los otros” puede ser un gran fracaso. ¿Cuántas unidades de insulina ultrarrápida debo ponerle a mi hijo para disminuir este pico de 280 mg/dL? Los que sepan responder a esta pregunta sin titubear son candidatos a bomba de insulina.

Autor: Dr. Roi Piñeiro Pérez
Pediatra del Centro de Salud Cerro del Aire de Majadahonda