El objetivo principal del tratamiento de la diabetes es conseguir y mantener un adecuado control glucémico para impedir, o retrasar, la aparición de las temidas complicaciones crónicas. Además, este objetivo debe lograrse sin incrementar el riesgo de hipoglucemia y conservando la mejor calidad de vida posible.

Los tratamientos basados en los sistemas de Infusión Subcutánea Continua de Insulina (ISCI), conocidos como las bombas de insulina, ofrecen en la práctica clínica actual la manera más fisiológica de aportar esta hormona. Permiten una mejor simulación del patrón normal de secreción de insulina por la célula beta pancreática, con la posibilidad de administrar bolos durante o tras las comidas, junto con la liberación continua (basal) de insulina a lo largo de las 24 horas del día. La administración de insulina mediante bomba es más precisa y presenta menor variabilidad glucémica, un nuevo concepto que en los últimos años también se ha relacionado con el potencial desarrollo de complicaciones, no solo debidas a la hiperglucemia mantenida sino también a los cambios bruscos y constantes de los niveles de glucosa en sangre. Las bombas, asociadas a los recientes sistemas de monitorización continua de glucosa, pueden permitir un control óptimo de la glucemia.

Si esto es así, ¿entonces dónde está el problema? ¿Por qué no se ofrece este tratamiento a todas las personas con diabetes? Y sobre todo, ¿qué pasa con los niños? Estas preguntas, que muchos de los lectores se pueden haber realizado en algún momento, tienen una única respuesta, y es que no es oro todo lo que reluce. Todo tiene siempre sus ventajas y sus inconvenientes.

¿Cuáles son las principales ventajas de las bombas de insulina?

1. Mejoría del control glucémico, o eso parece: algunos estudios clínicos han demostrado que el uso de los sistemas ISCI disminuyen la HbA1c entre un 0,5–1%. Otros estudios no han conseguido demostrar esta mejoría del control. Lo cierto es que todo depende de los pacientes a los que se haya seguido durante el estudio. Intervienen muchos otros factores para mejorar un control glucémico, desde la HbA1c de la que partimos hasta la capacidad intelectual y las posibilidades socioeconómicas de las familias, pasando por la motivación niño, la formación en diabetes, aspectos emocionales o psicológicos de imposible control y un largo etcétera que al final es el que determina el control metabólico de nuestra pesada “amiga” acompañante. No obstante, las bombas de insulina, asociadas a una monitorización óptima de nuestros niveles de glucemia, lo tienen todo para poder mejorar nuestro control.
2. Disminución de la incidencia de hipoglucemias graves: aunque inicialmente los sistemas ISCI se asociaron a un aumento en el número de hipoglucemias graves, esto no se ha comprobado posteriormente en los estudios observacionales. De hecho, en niños que realizan ejercicio físico con frecuencia, la utilización de las bombas de insulina ha demostrado disminuir la frecuencia de hipoglucemias agudas y tardías en algunos estudios, además de hacer más flexible la actividad deportiva.
3. Calidad de vida: sin duda alguna, sigue constituyendo en la actualidad el motivo más importante por el que padres, niños y adolescentes solicitan el inicio de una terapia con bomba de insulina. Los cuestionarios de calidad de vida indican siempre mayor satisfacción global, o al menos igual que los pacientes tratados con dosis múltiples de insulina.

¿Cuáles son los principales inconvenientes de las bombas de insulina?

1. Aumento del riesgo de cetoacidosis: el escaso depósito subcutáneo de insulina y la posibilidad de fallos en el sistema de infusión pueden favorecer la aparición de cetoacidosis. En la actualidad, la mayor experiencia de los equipos pediátricos especialistas y multidisciplinares que imparten una buena educación en diabetes ha disminuido este riesgo.
2. Ganancia de peso: como consecuencia directa del mejor control metabólico, la menor importancia de los horarios para las comidas y el hecho de picar más entre horas. Sin embargo, probablemente porque los padres controlen mejor lo que comen sus hijos, este efecto no se ha comprobado en la población pediátrica.
3. Estrés psicosocial: como consecuencia de la posibilidad de modificar continuamente la cantidad de insulina administrada para mantener unos niveles óptimos de glucemia. Sin embargo, los cuestionarios realizados a nivel pediátrico no revelan diferencias en los índices de ansiedad, depresión, autoestima o funcionamiento familiar.
4. Coste económico: derivado sobre todo de los sistemas de monitorización continua de la glucosa, que en la actualidad siguen sin estar financiados por el sistema público de salud. Sí lo están las bombas. De hecho, aunque los costes iniciales del tratamiento con ISCI son más elevados que los del tratamiento con dosis múltiples de insulina, la valoración económica debe hacerse a largo plazo.

¿Cuáles son los requisitos mínimos para plantear un tratamiento con bomba de insulina?

• Pacientes y familiares capacitados y motivados que hayan demostrado buena colaboración con el endocrinólogo en el tratamiento de la diabetes.
• Disponibilidad de un equipo multidisciplinar especializado en diabetes (básicamente pediatras especialistas en Endocrinología Infantil y enfermería especializada, con acceso a dietistas y psicólogos). Además el equipo médico debería tener experiencia en el tratamiento con ISCI y estar disponible para consulta durante 24 horas, o al menos durante el día.
• Existencia de un programa educativo estructurado sobre el tratamiento con ISCI en niños.
• Compromiso por parte de los niños y sus familiares para la determinación frecuente de glucemias capilares (preprandiales, postprandiales y nocturnas), acompañada o no de la monitorización continua de la glucosa, todo ello necesario para el control de las oscilaciones glucémicas y poder ajustar las dosis precisas de insulina.
• Es imprescindible conocer la cuantificación del contenido en hidratos de carbono de los alimentos.
• Es necesario conocer y valorar los efectos del ejercicio físico sobre la glucemia.

¿En qué casos no es recomendable iniciar un tratamiento con bomba de insulina?

• Familias y pacientes con escasa formación en diabetes, poco cuidadosos o no cumplidores.
• Familias y pacientes con signos de rechazo de la enfermedad.
• Familias y pacientes con problemas psicológicos o sociales de importancia.
• Familias y pacientes con discapacidad física o intelectual que impida la correcta utilización de esta terapia.
• Familias y pacientes con expectativas no realistas.
• Pacientes que presentan infecciones cutáneas frecuentes, o bien alergia a algún componente del sistema.

¿Cuáles son las indicaciones clínicas en la actualidad para iniciar un tratamiento con bomba de insulina en niños y adolescentes?

• Evidencia A (muy recomendable):
  • Embarazo en adolescentes, idealmente preconcepcional.
  • Existencia de complicaciones microvasculares y/o riesgo de complicaciones macrovasculares.
• Evidencia C (evidencia dudosa):
  • HbA1c >7% a pesar de buen cumplimiento con tratamiento intensivo con múltiples dosis de insulina.
  • Hipoglucemias graves, recurrentes, nocturnas o desapercibidas.
  • Amplia variabilidad glucémica, independientemente de la HbA1c.
  • Tendencia a la cetosis.
• Evidencia E (evidencia no comprobada):
  • Fenómeno del alba importante.
  • Deseo de mejorar la calidad de vida en pacientes con buen control metabólico.
  • Buen control metabólico con afectación de la calidad de vida.
  • Fobia a las agujas.
  • Atletas de competición.

Pero, alejándonos de temas de indicaciones clínicas, ventajas, inconvenientes y requisitos, realmente ¿qué es una bomba de insulina? Una bomba de insulina es un páncreas manual. Sin duda, el poder manejar una hormona endocrina según nuestras propias órdenes constituye un gran logro científico. Ahora bien, un gobierno de tal importancia requiere un líder preciso, cauto e inteligente. La pólvora bien utilizada puede tener efectos beneficiosos, pero si la usamos mal las consecuencias pueden ser catastróficas. Con la ISCI puede pasar lo mismo. Si nos proponen, o nos proponemos ponerle una bomba de insulina a nuestro hijo, tendremos que plantearnos primero una pregunta fundamental: ¿está preparado mi hijo para gobernar un páncreas manual? O bien, ¿estoy yo preparado para gobernar el páncreas manual de mi hijo mientras él se hace mayor? Cuando la respuesta a esta pregunta sea positiva, es el momento de hablar con nuestro endocrinólogo, pero nunca antes.

Las respuestas a estas preguntas no se pueden generalizar, porque como en tantos tratamientos en Medicina, hay que individualizar cada caso. Y son los padres, y no los médicos, los que mejor se conocen a sí mismos y a sus hijos, y son los principales encargados de decidir qué tipo de responsabilidades deben o pueden adquirirse y cuáles no.

Por desgracia, y como en tantas otras enfermedades, la diabetes no entiende de clases sociales ni de coeficientes de inteligencia. El control suele ser mejor entre aquellos que comprenden de una forma sencilla qué es una ración de hidratos de carbono y qué alimentos tienen mayores o menores índices glucémicos. Entre aquellos que saben por qué filete y ensalada provocan hipoglucemia y pasta y pizza provocan hiperglucemia. Entre aquellos que tienen en cuenta los efectos del ejercicio, los cambios de humor o los cambios horarios. Una bomba de insulina “entre aquellos” puede ser un gran acierto. Una bomba “entre los otros” puede ser un gran fracaso. ¿Cuántas unidades de insulina ultrarrápida debo ponerle a mi hijo para disminuir este dichoso pico de 280 mg/dL? Los que sepan responder a esta pregunta sin titubear son candidatos a bomba de insulina.

¿Quieres un páncreas artificial? Es decir, una bomba de insulina que tome decisiones autónomas según los niveles de glucemia. Está a punto de llegar pero, si no puedes esperar, debes conocer que hay quien se ha creado su propio páncreas autónomo. Si quieres saber más visita: https://openaps.org/ Ojo, sencillo no es.

Dr. Roi Piñeiro
Pediatra del Hospital General de Villalba

Contenido científico basado en el siguiente artículo: Barrio Castellanos R, et al. Documento de consenso sobre tratamiento con infusión subcutánea continua de insulina de la diabetes tipo 1 en la edad pediátrica. An Pediatr (Barc). 2010; 72:352.e1–352.e4

Como nos adelantaba el Dr. Roi Piñeiro en este artículo, el páncreas autónomo ya es una realidad en España.

Junto a los proyectos comerciales, se encuentran proyectos DIY (Do-It-Yourself o hazlo tú mismo): sistemas de páncreas artificiales creados por personas con diabetes con herramientas que ya existen y utilizamos.

Estos sistemas requieren por una parte educación en diabetes y en su diabetes previamente a pensar en usarlo. Debe dominar conceptos básicos como ratios, basales/bolos, factores de sensibilidad y objetivos, pero también a usar y como solucionar problemas con bombas de insulina y monitores continuos de glucemia. Se requiere por tanto el uso de bomba de insulina y monitor continuo para usar lazo cerrado si bien para usarlo abierto esto no es imprescindible.

Para hablar de diabetes infantil y juvenil, tecnología y psicología infantil contaremos con el testimonio de familias usuarias de bomba de insulina, medidor continuo y páncreas artificial (Loop) y el equipo de Pediatría del Hospital Ramón y Cajal. ¿Cuándo? El 14 de Noviembre en el Día Mundial de la Diabetes. (Más información e inscripciones aquí).