El embarazo es una situación natural y llena de expectativas e ilusiones. Cuando se acompaña de una enfermedad o condición que entraña potenciales riesgos, hay que poner todo el empeño en que salga bien. La diabetes está presente en el embarazo de muchas mujeres, ya sea porque tienen diabetes tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) previas, o porque se desarrolla una diabetes gestacional (DMG) durante el mismo. Esta asociación puede suponer un riesgo añadido de complicaciones asociadas en la madre y el bebé, como aborto, malformaciones, parto prematuro, preeclampsia, macrosomía, cesáreas, descompensaciones maternas, riesgo de hipoglucemia en el recién nacido o progresión de complicaciones de la diabetes en la madre, entre otras.
Es por ello que se aconseja planificar y programar con antelación los embarazos, pues haciéndolo y con motivación, estricto cumplimiento, cuidados y colaboración con los profesionales sanitarios, se pueden disminuir los problemas de forma significativa.
Antes del embarazo
Se aconseja una programación unos meses antes, con control y asesoramiento preconcepcional y, de poder ser, en unidades específicas de diabetes y embarazo. Se valorarán los riesgos de cada mujer, tanto para ella como para su bebé y se verán las mejores ayudas. Hay situaciones que desaconsejan el embarazo, como tener control metabólico no idóneo con HbA1c>7 y complicaciones crónicas de la diabetes avanzadas o graves. Es frecuente tener que sustituir el tratamiento farmacológico previo en DM2 si se estaba utilizando por insulina, o empezar a usarla conforme avanza la gestación.
Los objetivos de control desde que se empieza a plantear, pasan por tener y mantener una HbA1c <6,5%, con glucemias basales de 70 a 95 mg/dl, 1 h después de la ingesta entre 100 y 140 mg/dl, y 2 horas tras ella entre 90 y 120 mg/dl. Es necesario evitar hipoglucemias y en determinados casos puede requerirse un objetivo menos ajustado. De la misma manera deben evitarse hiperglucemias, cetosis e importante variabilidad de la glucosa.
En DM1 o 2 que utilizan insulina puede ser una buena ocasión para comenzar a utilizar sistemas de infusión continua de insulina si así se desea. En ocasiones también se recomienda monitorización intermitente o continua de la glucosa.
Además hay que cuidar otros aspectos como la alimentación, la tensión arterial, la dislipemia, evitar tabaco y otros hábitos poco saludables, etc. Para ello, una correcta y ajustada alimentación, adaptada a cada mujer, su peso, estilo de vida, necesidades, etc. junto con actividad física adecuada que permita control de la ganancia de peso y mejorar la sensibilidad a la insulina, y la medicación que cada una precise en cada momento del embarazo, asesorada y acompañada por el equipo sanitario son los pilares básicos para conseguir un final feliz.
Durante el embarazo
Se hará un seguimiento frecuente de peso, talla, tensión arterial, glucemias, HbA1c, lípidos, función renal, ecografías, etc. para valorar la situación materna y fetal, y realizar las recomendaciones o ajustes terapéuticos más idóneos.
Las necesidades de insulina son cambiantes a lo largo del mismo, de tal manera que en el primer trimestre suelen disminuir y a partir de entonces aumentar de forma significativa hasta las últimas semanas, con importante resistencia a su acción, sobre todo a primeras horas de la mañana. En mujeres con DM1 o en aquellas con DM2 en tratamiento con insulina hay que realizar modificaciones importantes y frecuentes a lo largo del embarazo para evitar hipoglucemias (más frecuentes en el 1º trimestre) e hiperglucemias con o sin cetosis, sobre todo en el 3º trimestre.
En el 2º trimestre se suele realizar el cribado de DMG en mujeres no conocidas previamente con diabetes. Si el diagnóstico la confirma, las pautas a seguir se basan fundamentalmente en la educación diabetológica, alimentación y actividad física, control glucémico e insulina si no se consiguen en poco tiempo los objetivos, con el fin de evitar complicaciones que perjudiquen la salud de la madre o del feto en las semanas restantes.
En cuanto a la ganancia ponderal, no es un buen momento para perder peso en las mujeres con obesidad, pero sí cuidarlo en todas con alimentación equilibrada y saludable y adaptada, y que evite hipoglucemias, hiperglucemias y cetosis. Las necesidades calóricas y los objetivos deben siempre individualizarse y se deben ajustar al momento gestacional, la edad e IMC de cada mujer, al tipo de gestación (única, múltiple…), actividad física, horarios y a otras situaciones que sean aconsejables para cada caso particular.
Se aconseja actividad física habitual salvo que exista alguna contraindicación (amenaza de aborto por ejemplo) para mejorar no sólo el control glucémico, sino también la tensión arterial, el peso y el colesterol.
Durante el parto
Se realiza control exhaustivo de las glucemias maternas, se suele tomar una vía intravenosa para administrar suero glucosado e insulina y ajustar a las necesidades y duración del parto. Son más frecuentes las cesáreas que en personas sin diabetes. El bebé requiere atención neonatal (unas 48 horas) para vigilar hipoglucemias u otras alteraciones potenciales en las primeras horas y estabilizar su metabolismo.
Tras el parto
Las necesidades de insulina descienden de forma muy brusca, sobre todo en las primeras horas y días, hecho que hay que tener en cuenta para hacer los ajustes de insulina y alimentación para evitarlas. En mujeres con DM2 es posible dejar la insulina tras el parto, y volver a ajustar la terapia no insulínica que llevaran previamente, salvo que no se consiga regularse y sea necesario mantenerla.
Se recomienda la lactancia materna y se asesorará sobre planificación familiar y futuros embarazos.
En mujeres con DMG suele mejorar el metabolismo glucémico tras el parto, pero deben realizar revisiones periódicas. Un reciente estudio ha revelado que a todas las mujeres con DMG, especialmente las que recibieron tratamiento con insulina en el embarazo, se les aconseja seguimiento durante una década: el 5,7% desarrollaron DM1 en los primeros 7 años del seguimiento, frente a ninguna en el grupo control. Sin embargo, la incidencia de la DM2 sigue existiendo con el paso de los años y, por lo tanto, es necesario realizar un seguimiento individualizado de por vida: el 50% de las mujeres con DMG desarrollaron DM2 en los 23 años de seguimiento frente al 5,5% de las mujeres del grupo control. *Auvinen, A., Luiro, K., Jokelainen, J. et al. Type 1 and type 2 diabetes after gestational diabetes: a 23 year cohort study. Diabetologia 63, 2123–2128 (2020). https://doi.org/10.1007/s00125-020-05215-3
El embarazo es un gran momento en la vida de las mujeres y, en el caso de aquellas que tienen diabetes, puede ser una ocasión especial para motivarse, aprender, refrescar, practicar nuevas estrategias y conocimientos en diabetes en compañía de su equipo sanitario, y para autoconocerse, cuidarse y mejorar con el estímulo que supone y gracias la nueva vida que traen al mundo.
Autora: Dra. Rosa Mª Servián
Médico de Familia
(Publicado en la Revista Entre Todos. Si quieres recibir o descargar la revista, hazte socio)
