Algunas heridas tardan bastante tiempo en curar. Se considera que si transcurridas unas cuatro semanas ésta no ha cerrado, se podría considerar su evolución a una úlcera cutánea crónica (UCC).
En el proceso de curación de las heridas intervienen muchos factores; los cuidados, la edad, la alimentación, las enfermedades subyacentes, tratamientos con fármacos, hábitos de vida, entre otros más.
Generalmente las UCC afectan mayoritariamente a la población de cierta edad o con enfermedades crónicas en evolución, aunque pueden llegar a verse afectados otros grupos de edad.
El retraso en la curación evidencia que, varios factores están actuando negativamente. Uno de ellos es la contaminación por microorganismos. Ésta puede evolucionar desde una contaminación (contagio) pasando a colonización crítica (cuando esas colonias de microorganismos forman películas adheridas al lecho de las heridas) en cuya fase podrían no causar problemas, pero tampoco dejan que cure la úlcera y desarrollar una infección. Ésta puede afectar solamente a la zona de la lesión y tejidos adyacentes, o pasar al torrente sanguíneo produciendo una septicemia (bacterias en sangre). Antes de que ocurra esto, es necesaria una limpieza de la herida o desbridamiento (retirar tejidos no viables o necrosados) y debe hacerse lo antes posible. Puede realizarse con varias técnicas, pero la menos dolorosa es mediante soluciones descontaminantes y aplicación de hidrogeles o pomadas de enzimas que limpiaran el lecho de la herida y la dejaran preparada para que comience la fase de granulación o sea, que se forme el tejido necesario para que la herida cierre haciéndolo desde los bordes hacia el centro y desde el fondo hacia arriba.
Las personas con enfermedades crónicas respiratorias, cardiovasculares (insuficiencia venosa o insuficiencia arterial), diabetes, encamados o con poca movilidad, malnutridos, obesos, fumadores, incontinentes, con procesos tumorales y/o tratamientos agresivos de quimioterapia o radioterapia, etc. tienen más problemas con la cura de sus heridas por lo que los cuidados preventivos son tan importantes. Tratar todos los factores de riesgo como la evitación de accidentes que puedan iniciar estas lesiones cutáneas.
Este tipo de heridas precisan de curas especiales por personal sanitario entrenado, por lo que aquí nos dedicaremos a explicar sencillamente que mecanismos intervienen en la formación de cada tipo de úlceras y la forma en que se trata cada una.
Diferenciaremos las UCC de pierna, el pie diabético, las úlceras tumorales o derivadas de sus tratamientos y las producidas por presión (UPP).
Los cuidados de los pacientes con UCC de pierna, exigen una gran formación por parte de los profesionales, pero también quienes las padecen deben tener los conocimientos necesarios de cómo se producen esas lesiones, cómo son sus curas, que en algunos casos son muy dolorosas y saber que deben seguir las recomendaciones imprescindibles para su buena evolución, que en la mayoría de ocasiones se prolonga durante meses. Para su tratamiento correcto es preciso realizar previamente un diagnóstico diferencial, ya que según sea la etiología de la úlcera, así debe ser tratada.
Las UCC de pierna de etiología venosa
En las personas con insuficiencia venosa y por tanto el retorno de la circulación comprometido, presentan en la mayoría de ocasiones edemas o inflamación de las extremidades inferiores. Si se produjese una lesión tiende a tener bordes irregulares, ser muy exudativas y macerar la piel de alrededor, que debe protegerse con cremas barrera. En ocasiones se infectan con microorganismos que crecen bien en la humedad. La localización de la UCC suele ser en la cara interna de las piernas, aunque puede ocurrir que si tienen una mala evolución, se extiendan. Apósitos que limpian la herida y absorben el exudado son de elección, evitando la maceración de bordes. Otros de parecidas características van combinados con plata y pueden resolver la infección local.
Vendajes compresivos mejoran la circulación y por tanto, van a favorecer la curación en menor tiempo. El enlentecimiento de la fluidez de la sangre podría ocasionar trombosis venosa profunda. Hay que tratar conjuntamente la patología que provoca todo ello, con medicamentos para favorecer la circulación, actividad física moderada y compresión con vendaje o medias adecuadas si no está contraindicado, como en la insuficiencia cardiaca. Todas esas medidas, favorecerán la curación.
UCC arteriales de pierna
Las UCC que se producen en la insuficiencia arterial, o sea, cuando no llega suficiente aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos, debido a la arterioesclerosis (endurecimiento y estrechamiento de las arterias u obstrucción debido a depósitos) cursan con lesiones en la piel, de aspecto redondeado, no son exudativas si no al contrario, suelen formar costras secas y negruzcas. Si bajo ellas existe infección, presentan alrededor el tejido enrojecido (celulitis) y bajo la costra, que fluctúa, se debe sospechar que exista infección y pus. La piel de las piernas, exenta de vello tiene una coloración blanquecina o enrojecida y al tacto observamos que, generalmente esta fría. Si tomamos los pulsos en ambos pies notamos su ausencia o éstos son muy débiles.
El tratamiento de estos pacientes excluye automáticamente los vendajes compresivos porque disminuiríamos el poco aporte de oxígeno que les llega. Los pacientes confiesan que mejora el dolor en posición sentado, con las piernas colgando. Y éste empeora al elevarlas. Las lesiones suelen localizarse en los laterales externos de las extremidades, talones y dedos de los pies.
Una de las pruebas utilizadas para el diagnostico diferencial de las UCC de pierna es el Doppler que, mediante ultrasonido examina el flujo sanguíneo en las arterias y venas y pone de manifiesto si está interrumpido el flujo de sangre arterial a las extremidades, en cuyo caso el único tratamiento efectivo es la revascularización mediante tratamiento quirúrgico o sea, hacer permeable las arterias para una mejor circulación de la pierna y pie.
Si se observan signos de infección como dolor, celulitis, pus…hay que retirar esas costras cuanto antes para observar que hay bajo ellas. El tratamiento es con hidrogeles o productos enzimáticos colocando sobre la lesión apósitos especiales hidrocoloides hasta levantar las costras. Es una opción para no producir daño físico al retirarlas. Son heridas que no suelen sangrar pero sí son muy dolorosas. Las curas dependen del estadio en que se encuentre el paciente y son difíciles de cerrar. Se recomienda caminar con moderación, siendo la propia persona quién acorta éste, debido a la presentación de dolor a la marcha “síndrome del escaparate”, o sea, se paran a descansar hasta que desaparece el dolor.
En algunos casos la revascularización no se puede realizar debido al avanzado estado de obstrucción o la mala calidad de vida del paciente, en cuyo caso las amputaciones son el único tratamiento para preservar la vida.
UCC y pie diabético
Algunos pacientes con diabetes pueden verse afectados por UCC debidas a cualquiera de las dos patologías o a ambas. A ellas se añade la falta de sensibilidad que propicia la aparición de lesiones sin que sean percibidas por los afectados. Las lesiones deben tratarse con cuidado atendiendo fundamentalmente a la prevención de la infección. Pero si ésta estuviese presente, con colecciones de pus, como hemos mencionado antes, una limpieza quirúrgica urgente de las heridas junto con tratamiento antibiótico, primaría sobre todas las demás acciones.
Otra de las actuaciones imprescindibles en el tratamiento del pié diabético es la evitación de “apoyo sobre la herida”, debiendo utilizar calzado especial para deambular con el objetivo de no diseminar la infección más allá de la localización. Como todos sabemos en los pacientes con afectación de la sensibilidad, los cuidados diarios de los pies, del calzado y la prevención de accidentes, evitarán males mayores al poder ser detectados y tratados a tiempo los incidentes que surjan.
Úlceras por presión (UPP)
Cuando se mantiene por un tiempo prolongado la presión de una prominencia ósea sobre una superficie dura, el tejido blando entre ambas se queda sin irrigación sanguínea y por tanto sin oxígeno y nutrientes, produciéndose una zona necrótica denominada UPP. Otro riesgo de producirlas es por rozamiento del cuerpo sobre una superficie dura (cizallamiento) donde aparece una lesión por fricción. Si a éstas lesiones le añadimos la humedad o exposición a fuentes de infección como sería la incontinencia urinaria o fecal, se presenta un gran problema difícil de resolver en una persona encamada o con escasa movilidad.
Estas lesiones se clasifican según el grado de afectación de la zona en úlceras de Estadio I, con piel intacta y enrojecimiento o inflamación de la zona de apoyo. Estadio II con afectación de la piel (dermis y epidermis) produciéndose una lesión abierta poco profunda o aparición de una ampolla. Estadio III pérdida total de la piel afectando el tejido subcutáneo y pudiendo aparecer exudados. Estadio IV afectación muscular, ósea y del tejido de sostén como tendones. Puede presentar abundante exudado con tejido necrosado blando o escara seca.
El tratamiento va a depender de la afectación que se tenga, localización de la lesión, tamaño y base del lecho de la úlcera y estado del tejido perilesional (presencia de edemas, dolor, celulitis, maceración, etc.). Como primera medida a tomar es la de eliminar o reducir la presión sobre la úlcera, tratar los factores que inciden en la UPP para reducir el riesgo de infección mediante una cura correcta, realizando un adecuado lavado de manos, limpieza y desbridamiento de la herida y finalmente valorar el abordaje de la infección. El objetivo sanitario más importante es UPP “0” porque la mayoría se pueden evitar. Ácidos grasos hiperoxigenados extendidos sobre las zonas de riesgo sin masajear, superficies de apoyo adecuadas (colchones y cojines) y movilizaciones cada 2-3 horas son muy eficaces. Descartados los rodillos.
Otras UCC de diferentes etiologías
Las UCC tumorales donde el objetivo principal no es la curación en la mayoría de los casos, si no la comodidad del paciente y tratar el dolor y el olor deben ser cuidadas con mucha delicadeza. Este tipo de lesiones producen cráteres y fístulas, donde el tejido del fondo de las úlceras tiene poca vascularización y se produce destrucción de los tejidos, con zonas necróticas y mucho exudado debido a bacterias que viven bien desarrollándose en lugares ausentes de oxígeno, lo que provoca el mal olor. Tratamientos con limpiezas frecuentes y antibióticos específicos dentro de la herida, pueden abordar la infección y el olor. Pero el dolor tiene que estar en todo momento controlado.
Tratamiento de las úlceras
Existen actualmente en el mercado numerosas empresas dedicadas a la curación de heridas que han desarrollado apósitos para mantener la cura en ambiente húmedo. A pesar de ello son productos muy caros y la actual economía sanitaria solamente ofrece algunos que reúnen esas características, que si bien los sanitarios podemos disponer de ellos, no son en ocasiones los ideales para todos los tipos de personas o de úlceras.
En ocasiones es preciso tratar las heridas con antibióticos, pero sería aconsejable por vía oral o endovenoso ya que está desaconsejado aplicar sistemáticamente pomadas antibióticas a nivel local. Existen unos apósitos que contienen plata en diferentes formulaciones y que son tóxicas para los microbios. No suelen dar reacciones alérgicas pero se recomienda no utilizarlos preventivamente ni más de quince días.
Medias preventivas para evitar las úlceras
Todos estos problemas los podemos evitar o retrasar tomando medidas antes de que aparezcan los primeros síntomas, siendo conscientes de que si mantenemos estos cuidados se puede disfrutar una buena calidad de vida durante un largo periodo de tiempo.
- Se debe tener en cuenta los factores que favorecen la aparición: hábitos como el sedentarismo, personas que tienen dificultad para cambiar de posición, la edad avanzada, la malnutrición o el déficit de ingesta de líquidos, la incontinencia urinaria, las enfermedades neurológicas porque tienen pérdida de sensibilidad o movimientos incontrolados, las enfermedades circulatorias y respiratorias que hacen disminuir la oxigenación de los tejidos, nos deben poner en alerta.
- Se priorizará el cuidado de la piel cada día; se debe revisar las zonas de mayor riesgo para observar la aparición de lesiones, limpiarla e hidratarla. Evitar la humedad de la piel utilizando tejidos naturales como el algodón.
- Un adecuado aporte de proteínas en una dieta equilibrada, y abundantes líquidos, siempre que esto último no esté contraindicado, aseguran un mejor evolución de las úlceras.
- En personas inmovilizadas se debe disminuir la presión en las zonas de riesgo o sea de apoyo. Realizar cambios posturales con horario debe formar parte de la rutina del aseo e inspección diarios. Utilizar colchones y cojines anti escaras además de sistemas de protección local (coderas, taloneras) y estimular la actividad o ejercicios de movilización de músculos y articulaciones.
- En personas con problemas venosos hay que utilizar medias de compresión para favorecer el retorno circulatorio y disminuir los edemas. Elevación de las piernas en largos periodos sentados o si se puede alternarlos con paseos ya que es preciso realizar ejercicio diariamente según posibilidades, facilitando con ellos la mejora circulatoria (caminar de puntillas, bicicleta estática, etc.)
- Si existe un problema arterial se debe recomendar tener controlados los procesos crónicos, la obesidad. Y si es fumador, abandono del tabaquismo. Optar por una alimentación basada en la dieta mediterránea y ejercicio moderado caminando al aire libre siempre que no haga mucho frío.
- Revisar diariamente los pies para observar que no haya lesiones y también el calzado, a fin de que éstos no puedan provocar heridas, sobre todo, en las personas con diabetes. Asegurar una adecuada hidratación con cremas muy emolientes evitando espacios entre los dedos y controlar el sudor si fuese el problema para evitar infecciones por hongos y grietas.
- Se recomienda que todas las personas con úlceras o lesiones debieran estar vacunadas contra el tétanos.
Las personas afectadas y/o sus cuidadores no olvidar que ante la aparición de cualquier lesión que se observe y ante la duda en su tratamiento, es importante acudir a los profesionales sanitarios y seguir sus recomendaciones.
Autores: Javier Camacho, Luis Huerta, Pilar Ledo y Susana Montero
Enfermeros/as de A.P. Zona Noroeste. SERMAS
(Publicado en la Revista Entre Todos. Si quieres recibir o descargar la revista, hazte socio)
