Descompensaciones glucémicas en las personas mayores con diabetes

El tratamiento del paciente con diabetes requiere seguir diariamente unas pautas de alimentación, la toma de fármacos orales y/o insulina para controlar los niveles de glucemia y la monitorización de los niveles de glucemia en sangre para ajustar la ingesta de hidratos de carbono, la actividad física y la dosis de fármacos hipoglucemiantes orales y/o insulina de forma dinámica.

A los aspectos cotidianos que pueden descompensarle el control de la diabetes, pueden surgir algunas situaciones especiales que contribuyen a desestabilizar el mismo: episodios de ayuno para efectuar pruebas diagnósticas radiológicas, gastroenteritis, diarreas que pueden ocasionar hipoglucemias o episodios que pueden elevar las glucemias (enfermedades agudas intercurrentes, uso de fármacos que elevan la glucosa, corticoides, diuréticos…) que contribuyen a desestabilizar la enfermedad incluso si previamente está bien controlada.

En los pacientes con edad avanzada debemos añadir una serie de particularidades que condicionan su tratamiento:

– Elevada comorbilidad.

– Presencia de síndromes geriátricos: deterioro cognitivo, depresión, frecuentes caídas…

– Alta prevalencia de polifarmacia lo que favorece las interacciones medicamentosas.

– Frecuente situación de dependencia y soledad.

– Alto riesgo de hipoglucemia.

– Gran heterogeneidad en cuanto a años de evolución de la enfermedad, estado funcional, esperanza de vida y tipo de diabetes.

La estrategia terapéutica del anciano debe individualizarse en función de los objetivos planteados. La dieta y el ejercicio físico son importantes en este grupo de edad y deben formar parte en todos los grupos de edad. La metformina salvo contraindicación o intolerancia, es el tratamiento de elección, vigilando la función renal y retirándola en caso de enfermedades intercurrentes y uso de contrastes. Otros sensibilizadores como los inhibidores DPP- 4 por su tolerancia y seguridad pueden situarse en segunda línea con preferencia sobres los secretagogos por el riesgo de hipoglucemia. Los análogos de GLP 1 reducen el riesgo de hipoglucemia y por último el uso de insulina ante fracasos a la medicación oral.

Control de la diabetes y ayuno

No es infrecuente la necesidad de períodos de ayuno para la realización de pruebas diagnósticas en la vida de una persona con diabetes. La preparación para exploraciones aparato digestivas (gastroscopia, colonoscopias, pruebas con contraste en el TAC, resonancia, intervenciones quirúrgicas) obligan a establecer un equilibrio entre el ayuno y la medicación hipoglucemiante en el tratamiento de la diabetes.

. Pruebas de laboratorio

Puede ocurrir que las horas indicadas para la realización de la prueba supere el ayuno nocturno. Para minimizar el riesgo de hipoglucemia es importante citar al paciente con diabetes a primera hora de la mañana, insistir en la necesidad de hacer controles de glucemia capilar y por último hacer ajustes en la dosis de fármacos como sería reducir insulina nocturna o de fármacos hipoglucemiantes, especialmente las sulfonilureas.

. Cirugía ambulatoria

La preparación para cualquier intervención quirúrgica es indispensable para evitar descompensaciones hipo/hiperglucemicas. De una parte el ayuno necesario para la cirugía promueve la aparición de hipoglucemia, por otro la situación de estrés promovida por la anestesia y cirugía aumentan la insulinorresistencia y disminuye la secreción de insulina con el riesgo de hiperglucemia.

Para prevenir esta situación es necesario conocer las características de la enfermedad: el tipo de diabetes, los años de evolución, la presencia o no de complicaciones, el tratamiento hipoglucemiante, el grado de control metabólico y del acto quirúrgico: tipo de de cirugía, duración de la intervención y hora en que se va a efectuar la misma.

Si se trata de una cirugía programada, es conveniente que se efectúe en ausencia de de descompensaciones agudas o en su caso posponer la intervención. Es muy importante conocer la pauta del tratamiento hipoglucemiante de la diabetes para establecer una estrategia de actuación.

Paciente en tratamiento con antidiabéticos orales/análogos de GLP 1:

– Metformina tiene una acción sensibilizadora a la insulina, en principio con escaso riesgo de ocasionar hipoglucemia durante el ayuno.

– Inhibidores DPP 4 y análogos GLP 1: acción estimulante de la secreción de insulina dependiente de la ingesta, por lo que es poco probable la aparición de hipoglucemia.

– Sulfonilureas y meglitinidas: secretagogos de acción larga y corta, riesgo de hipoglucemia durante el ayuno, deben suspenderse.

En general la recomendación es mantener sensibilizadores y análogos de GLP 1 hasta el acto quirúrgico y suspenderlos en el momento de iniciar el ayuno para reanudarlos cuando se inicie la ingesta.

En el caso de los secretagogos (sulfonilureas) por el riesgo de hipoglucemia, podría suspenderse la dosis la noche anterior.

La metformina en las pruebas que necesitan contraste se debe suspender dos días antes y reanudar dos días después por el riesgo de afectación renal.

Paciente en tratamiento con insulina (con o sin hipoglucemiantes orales)

– Los análogos de insulina lenta, por su curva de acción, actúan sobre la glucemia basal, por lo que en principio no deberían modificarse, salvo episodios de hipoglucemias frecuentes.

– Los análogos de insulina rápida y regular, tienen un efecto postprandial, por lo que deben suspenderse mientras dure el ayuno.

– Insulinas intermedias y premezcladas: por su curva de acción bifásica requieren modificación, reduciendo un 75% de la dosis nocturna el día previo a la intervención para evitar hipoglucemia nocturna y reducir un 50% la dosis del día de la intervención, evitando suspenderla por el riesgo de hiperglucemia.

En cuanto a la reposición de sueros, se debe suministrar suero glucosado mientras dure el ayuno con reposición de insulina rápida cada 4 horas según glucemias capilares previas.

Cuando se restablezca la ingesta, volver a la pauta habitual. Muy importante los autocontroles para el ajuste del tratamiento posterior.

Enfermedad aguda intercurrente

En caso de enfermedad aguda generalmente coexisten tres situaciones:

  • Fiebre: las infecciones aumentan la liberación de hormonas con efecto hiperglucemiante.
  • Disminuye la actividad física por mal estado general aumentando la glucemia.
  • Disminuye el apetito.

El resultado final suele ser la hiperglucemia. Un inadecuado tratamiento puede dar lugar a:

  • Descompensación aguda: cetoacidosis, coma hiperosmolar, hipoglucemia.
  • Mala evolución del proceso de base.
  • Mal pronóstico en los cuadros de infarto e ictus e infección generalizada.

Terapia con glucocorticoides

Los glucocorticoides es un grupo farmacológico muy utilizado en diversas patologías siendo la hiperglucemia uno de sus efectos adversos más conocidos.

Es frecuente el uso de estos medicamentos en el tratamiento de enfermedades alérgicas, artritis reumatoides, bronquitis asmática, EPOC, trasplantes de órganos, infiltraciones intraarticulares, lumbociática… La administración de forma oral, en inyecciones intramusculares e infiltraciones y aerosoles desencadena un aumento de la glucemia en pacientes sin diabetes previa conocida como diabetes esteroidea o una descompensación en diabetes conocida previamente con una prevalencia de 50-100% de los casos.

El mecanismo responsable de la hiperglucemia ocasionada por los corticoides deriva de la disminución de la captación de la glucosa a nivel hepático y muscular por resistencia a la insulina e inhibición de la secreción de la misma, dependiendo de la dosis y duración del tratamiento.

El patrón de hiperglucemia inducido por glucocorticoides de acción intermedia en una sola dosis matutina se caracteriza por el aumento de la glucemia durante el día y sobre todo por la tarde noche normalizando glucemia por la mañana tras el ayuno nocturno, por lo que se recomienda repartirlo en dos dosis.

El patrón de hiperglucemia de corticoides de acción prolongada (fortecortin, dexametasona) es durante el día y sobre todos después de las comidas.

El diagnóstico elegido para la presentación de diabetes esteroidea es glucemia mayor de 200 principalmente después de las comidas y antes de la cena. La indicación es tratarlo cuando utilizamos corticoides de forma continuada con glucemias postprandiales mayores de 200.

Tratamiento.

Tendremos en cuenta la duración del tratamiento con corticoide, la vida media de los mismos y el tratamiento previo de la diabetes.

– Tratamiento transitorio con glucocorticoides. Se caracteriza por dosis altas y limitadas en el tiempo con reducción progresiva. Produce hiperglucemias elevadas debiendo recurrir a hipoglucemiantes potentes y rápidos. Los hipoglucemiantes orales tienen un efecto limitado y lento de inicio y escasa duración. Su uso se limita con hiperglucemias leves menores de 200 en diabetes conocidas y tratadas con buen control con dieta e hipoglucemiantes orales.

En muchas ocasiones recurrimos al tratamiento con insulina por si inmediatez de acción. La dosis se calcula en función del tratamiento previo de insulina, la duración y el tipo de corticoides elegido.

– Tratamiento prolongado con corticoides. Su uso está muy extendido en algunas enfermedades reumatológicas, neurológicas, renales y trasplantes junto a tratamiento inmunosupresor.

Habitualmente se utilizan dosis bajas de esteroides de acción intermedia (prednisona, dacortin). El resultado es una hiperglucemia menos marcada y más estable y prolongada.

El tratamiento hipoglucemiante en estos casos comienza con medidas dietéticas y progresivamente añadimos fármacos hipoglucemiantes según las glucemias.

Autor: Dr. José Manuel Bádenas. Endocrino

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