La prevalencia de diabetes tipo 2 aumenta con la edad. En España la prevalencia de personas con diabetes por encima de 75 años es de 30,7% en varones y de 33,4% en mujeres, prevalencia 10 veces mayor que en menores de 45 años y que supondría que la mitad de las personas con diabetes del mundo occidental serían mayores de 65 años.

A pesar de que la diabetes en el paciente anciano constituye un importante problema de salud pública, sorprende el escaso número de ensayos clínicos en este grupo de pacientes con múltiples patologías y mayor vulnerabilidad por el deterioro funcional (físico y mental que le hace convertirse en un anciano frágil), que analicen la relación riesgo-beneficio del tratamiento antidiabético intensivo en esta población.

Una visión moderna de la enfermedad donde se compara la discapacidad del anciano con diabetes con una prevalencia de un 66% frente a los ancianos sin diabetes estimada en un 29%, exige una evaluación de las funciones cognitivas y físicas como parte de la valoración general.

No olvidemos una serie de peculiaridades que condicionan su diagnóstico y su tratamiento:

• Elevada morbilidad
• Presencia de síntomas geriátricos: deterioro cognitivo, depresión, caídas, incontinencia urinaria, dolores persistentes.
• Polifarmacia que aumentan las interacciones medicamentosas
• Frecuentes situaciones de dependencia y aislamiento social
• Alto riesgo de hipoglucemia
• Heterogeneidad del grupo en cuanto a duración de la diabetes, comorbilidad, estado físico y esperanza e vida.
• Problemas nutricionales y cambios de composición corporal.

En función de todo ello los objetivos a conseguir en el tratamiento de la diabetes tipo 2 en ancianos son:

• Evitar la discapacidad o su progresión
• Evitar los efectos adversos del tratamiento medicamentoso, especialmente las hipoglucemias.

Evolución clínica del paciente anciano con diabetes

La valoración del estado funcional que abarque las funciones físicas, cognitiva, afectiva, nutricional y social, debe ocupar un lugar primordial en la evaluación del anciano con diabetes y debe ser el modulador de los objetivos terapéuticos y de la elaboración del plan de cuidados a seguir.

Los beneficios pueden resumirse en los siguientes puntos:

• Evaluar la capacidad del paciente para cumplimentar los objetivos del tratamiento y seguir la dieta.
• Evaluar la capacidad del autocuidado y el manejo de su enfermedad.
• Valorar el impacto de las complicaciones vasculares.
• Evaluar las necesidades de apoyo.
• Identificar aspectos de la calidad de vida relacionados con la enfermedad o su tratamiento.
• Se ha demostrado además que la única manera de reducir la mortalidad reduce la institucionalización e ingresos hospitalarios y mejora el estado cognitivo y funcional.

La evaluación del deterioro cognitivo se ha demostrado eficaz en ancianos con diabetes, especialmente cuando se realiza de forma precoz. Bastaría tan solo con hacer dos preguntas: ¿sabría contestar qué edad tiene? o ¿cuál es su fecha de nacimiento? Si la respuesta de ambas preguntas fuera negativa, deberíamos evaluar el estado cognitivo.

Esta situación predispone al médico a considerar la presencia de enfermedad cerebrovascular y a revisar factores de riesgo vascular. Además, puede ser un indicador temprano de enfermedad de Alzheimer y permitir el inicio temprano de medicación. También permite a los pacientes y familiares beneficios de apoyos sociales e intercambiar experiencias con grupos de ayuda mutua y actuar sobre factores de riesgo, mejorando el control glucémico, control de la tensión arterial y de los lípidos.

Sabemos que el deterioro de la función cognitiva empeora la adherencia al tratamiento debido al incumplimiento de la dieta, olvido de la toma de medicación y/o duplicar la misma con el riesgo de episodios de descompensación por hiper/hipoglucemias respectivamente.

Estrategias del tratamiento

Todos los pacientes con diabetes ancianos deben llevar un plan individualizado que incluya dieta, medicación, objetivos de control de la glucemia, peso, tensión arterial y presencia de complicaciones vasculares. Se debe hacer un análisis en términos de riesgo-beneficio sobre la medicación empleada y los objetivos de control metabólico, adaptándose a la situación funcional y cognitiva de la persona.

El principio que debe presidir esta intervención es mejorar la calidad de vida, mantener su estado funcional y evitar los efectos adversos del tratamiento, especialmente las hipoglucemias y los ingresos hospitalarios por descompensación.

Los beneficios del control glucémico del paciente anciano con diabetes que esperamos obtener son:

• Evitar síntomas de hiperglucemia.
• Evitar la aparición de complicaciones micro y macro vasculares.
• Prolongar la supervivencia.

No existen ensayos clínicos que permitan asegurar un beneficio con control intensivo de la glucemia en personas de edad avanzada en comparación con los efectuados en la población joven.

Los objetivos generales de control de la glucemia mantener la hemoglobina glicosilada por debajo de 7, glucemia basal menor de 130 y postprandial menor de 180, no siempre son muy aconsejables en la población anciana. Dependerá de su estado funcional y cognitivo, del riesgo de hipoglucemias, sus comorbiliades, capacidad de autocuidados y expectativas de vida.

En ancianos con esperanza de vida mayor de 5 años, buena capacidad funcional y comorbilidades limitadas se pueden plantear los mismos objetivos de adultos jóvenes, evitando el riesgo de hipoglucemia.

En ancianos con esperanza de vida limitada con incapacidad funcional (física y mental), dado que tienen menos posibilidades de verificar la aparición de complicaciones vasculares y mayor riesgo de hipoglucemias, deben perseguirse objetivos menos estrictos con hemoglobinas glicosiladas entre 7,6 y 8,5 con objeto de evitar descompensaciones por hiperglucemia, deshidratación, coma hiperosmolar e infecciones.

Los mayores resultados de reducción de la morbimortalidad se apoyan en el control de otros factores de riesgo como la hipertensión y la dislipemia.

Tratamiento de la hiperglucemia

Modificaciones del estilo de vida.

Tanto la dieta como el ejercicio físico son aspectos importantes en el tratamiento de la diabetes del anciano. Cuidado con las dietas hipocalóricas que a menudo conllevan una baja ingesta proteica con el riesgo añadido de hipoglucemia y empeorar el estado de sarcopenia en pacientes con IMC (Índice de Masa Corporal) mayor de 30 y baja masa muscular.

El ejercicio físico está infravalorado en estos pacientes. Triste evidencia de los resultados favorables obtenidos con ejercicio físico de resistencia con o sin ejercicio aeróbico, incrementando la masa muscular, además de prevenir la sarcopenia y mejorar el estado funcional y la calidad de vida.

Farmacología.

• Metformina. Es un fármaco elegido para tratar la diabetes tipo 2 independiente de la edad, especialmente con IMC elevado. No suele ocasionar hipoglucemias. Como efecto adverso puede ocasionar intolerancia digestiva y déficit de vitamina B12. Se debe evitar su uso en enfermedades intercurrentes: insuficiencia respiratoria, hepática, cardíaca, administración de contrastes yodados o situaciones de vómitos y diarreas.
• Sulfonilúreas. Aumenta la secreción e insulina por el páncreas y su mayor inconveniente es la hipoglucemia. Además, aumenta el peso y presenta múltiples interacciones medicamentosas.
• Glinidinas. Actúan principalmente sobra la glucemia postprandial. Tienen bajo riesgo de hipoglucemias y se elimina por vía biliar, permitiendo su uso en insuficiencia renal moderada.
• Análogos de GLP-1. Son los únicos antidiabéticos que inducen pérdida de peso por lo que son eficaces en ancianos con obesidad. No ocasionan hipoglucemias, pero pueden presentar frecuentes molestias gastrointestinales. Requiere administración inyectable por vía subcutánea y faltan datos de experiencia con ancianos.
• Inhibidores  DPP-4. Son fármacos orales muy bien tolerados que han demostrado su eficacia y seguridad a corto plazo. No inducen hipoglucemia ni ganancia de peso ni interacciones medicamentosas. En la insuficiencia renal solo la linagliptina no precisa ajuste de dosis.
• Insulina. Dado el riesgo de hipoglucemia, la insulinización en ancianos frágiles debe iniciarse a dosis muy bajas. Es preferible utilizar insulinas basales por el menor riesgo de hipoglucemias (glargina o detemir) que la NPH. Cuando es preciso añadir insulinas rápidas, mejor añadir análogos de rápida que regular por menores episodios de hipoglucemias. Es importante la elección del dispositivo de insulina en relación con las habilidades del paciente.

Tratamiento de la presión arterial

Los límites de la HTA en el anciano son 140/85 medidos en varias ocasiones, modificando previamente, estilo de vida, abandono del tabaco y dieta si procede y ejercicio.

En anciano frágiles donde el ictus o insuficiencia cardíaca tengan mayor relevancia que la enfermedad el objetivo es conseguir tensiones menores de 160/90.

En ancianos con diabetes sin enfermedad renal podemos contar con IECAS, ARA II, antagonistas del calcio, betabloqueantes o diuréticos. Cuando el paciente presenta microalbuminuria los procedimientos recomendados son los IECAS y si no los tolera el ARAII. Se deben controlar los iones de sodio y potasio y la función renal a la semana de iniciado el tratamiento con IECAS.

Tratamiento de los lípidos

En primer lugar, habrá que modificar el estilo de vida.  Las terapias con estatinas son seguras y bien toleradas. En pacientes con triglicéridos muy elevados se deben utilizar fibratos (preferiblemente fenofibrato)

Autor: Dr. José Manuel Bádenas, Endocrino
_{(Publicado en la Revista Entre Todos. Si quieres recibir o descargar la revista, hazte socio)}