Diabetes y embarazo

Durante el embarazo, y con el fin de garantizar el adecuado desarrollo, evolución y satisfacción de las demandas de energía del feto, se produce una serie de alteraciones fisiológicas a nivel metabólico en la madre que afectan sobre todo a los ácidos grasos y la glucosa. Se puede considerar que el embarazo es una “situación diabetógena”, es decir, que es capaz de generar diabetes, o una situación de resistencia/intolerancia a la insulina.

El embarazo supone modificaciones metabólicas, entre otras muchas:

• Importantes cambios fisiológicos y anatómicos
• Cambios en el metabolismo influidos por las hormonas placentarias:
  • Glucídico
  • Lipídico
• Al inicio del embarazo aumenta la sensibilidad a la insulina porque:
  • Aumenta el almacenamiento de glucógeno
  • Aumenta la utilización de glucosa por el feto
  • Aumenta la utilización periférica de la glucosa
  • Disminuye la producción de glucosa por el hígado
• Y al final del embarazo progresivo aumento de la resistencia a la misma por:
  • Hormonas gestacionales diabetógenas (lactógeno placentario, hormona de crecimiento, hormona liberadora de corticotropina, progesterona, prolactina, etc.)
  • Disminuir el ejercicio materno
  • Aumentar la cantidad de tejido lipídico materno
  • Aumentar la ingesta calórica

Si la madre no tiene diabetes, se produce un aumento en la secreción insulínica del páncreas que compensa esta resistencia. Si no se consigue normalizar el nivel de glucosa adecuadamente, se podrá desencadenar una diabetes gestacional o descompensar una diabetes pregestacional.

¿QUÉ TIPOS DE DIABETES PUEDEN COEXISTIR CON EL EMBARAZO?

La diabetes es la enfermedad metabólica más frecuentemente asociada al embarazo, ya sea porque la mujer ya tiene una diabetes previa (diabetes pregestacional tipo 1, tipo 2 u otros tipos de diabetes), ya porque desarrolle durante la misma una diabetes gestacional.

En cualquiera de estos casos, hay que controlar adecuadamente la diabetes, ya que repercutirá en el feto y en el recién nacido. Al conjunto de embarazo y diabetes se le considera “una gestación de alto riesgo”, y su seguimiento debería ser hospitalario.

DIABETES GESTACIONAL:

Es la intolerancia a los hidratos de carbono que aparece por primera vez durante el embarazo independientemente del curso que siga o del tratamiento que precise. Habitualmente es de más fácil manejo y control que la diabetes pregestacional. Se controla con alimentación, actividad física (si no está desaconsejada por otro motivo), autocontrol glucémico y, en caso de requerir medicación, están contraindicados los hipoglucemiantes orales, debiendo utilizar siempre insulinoterapia.

Aunque con frecuencia desaparece tras el parto, conlleva un riesgo elevado para que aparezca en embarazos posteriores y de desarrollo en años posteriores de diabetes tipo 2, junto con alteraciones asociadas a síndrome metabólico y elevado riesgo cardiovascular. Esto motiva que haya que realizar un seguimiento posterior de todas las mujeres con diabetes gestacional para valorar su evolución.

Según los antecedentes de la mujer embarazada, se estima su riesgo de desarrollarla, considerándose Riesgo elevado de diabetes gestacional si presenta alguna de estas condiciones:

• Macrosomía en embarazo previo
• Intolerancia hidrocarbonada o diabetes gestacional en embarazo previo
• Grupo étnico de riesgo
• Obesidad
• Edad igual o superior a 35 años
• Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado

 

¿Cómo se diagnostica?

• TEST DE O´SULLIVAN: A todas las mujeres embarazadas (salvo las que presentan ya diabetes pregestacional) se realizará el test para el screening entre la semana 24 y 28 de gestación. Además en las mujeres con criterios de alto riesgo descritos antes también se realiza en el 1º trimestre.

Consiste en medir la glucemia en ayunas y una hora tras la ingesta de 50 gr. de glucosa. Si esta última cifra es igual o > 140 mg/dl hay que realizar una Sobrecarga Oral de Glucosa con 100 gr. de glucosa (test de sobrecarga o SOG, o curva de glucemia).

Si la glucemia basal es ≥ 126 mg/dl en dos ocasiones o ante cualquier cifra superior a 200 mg. ya es diagnóstica de diabetes y no hay que realizar SOG.

Según la ADA, si glucemia igual o mayor a 92 mg/dl e inferior a 126 mg/dl, también se considera diagnóstica de diabetes gestacional.

• SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA

Los protocolos varían en la actualidad según los países, se están haciendo estudios que probablemente determinen cambios.

• Con 100 gr. de glucosa durante tres horas. El diagnóstico se confirma si hay dos o más datos elevados incluyendo el de ayunas. Si sólo un valor está por encima de los límites hay intolerancia a la glucosa y habría que repetir la prueba en 3-4 semanas.
• Con 75 gr. de glucosa. Con un solo valor igual o superior a los límites establecidos se considera diagnóstico.

Según los países el protocolo puede ser distinto, en función de los riesgos concretos y los recursos de cada uno. Se están haciendo estudios, a raíz de los cuales es posible que se cambie esto, y se haga el diagnóstico con una sola curva.

TIEMPO	Valores límite de glucemia
	Con 100 gr. de glucosa	Con 75 gr. de glucosa
Basal	105 mg/dl	92 mg/dl
1h	190 mg/dl	180 mg/dl
2h	165 mg/dl	153 mg/dl
3h	145 mg/dl

DIABETES PREGESTACIONAL

Es la diabetes que ya existe previamente al embarazo. Por la edad joven de las mujeres en edad fértil, la mayoría de los casos son diabetes tipo 1, sin embargo cada vez hay más diabetes tipo 2. No requiere que se realice ninguna prueba diagnóstica durante el embarazo como sí sucedía para detectar la diabetes gestacional. Siempre se seguirá tratando con insulina.

Hay que valorar de forma significativa el grado de control metabólico previo al embarazo, los años de evolución de la diabetes, así como la presencia de complicaciones asociadas (neuropatía, retinopatía, nefropatía, hipertensión arterial u otras) que pueden interferir en el buen desarrollo de la gestación.

¿COMO “CONVIVEN” EL EMBARAZO Y LA DIABETES?

Estas dos situaciones tienen una intensa interrelación, por tanto deben ser “llevadas de la mano” desde el momento de la planificación del embarazo (en diabetes pregestacional) hasta más allá del nacimiento del bebé.

• Influencia del embarazo en la diabetes:

El embarazo es un factor “descompensador” para la diabetes, produciendo una tendencia a hipoglucemias y cetosis de ayuno en el primer trimestre, y hacia hiperglucemia y cetoacidosis en el segundo y, sobre todo, en el tercer trimestre si no se controla adecuadamente.

También favorece la aparición de infecciones urinarias, candidiasis vaginal, hipertensión, toxemia-preeclampsia (complicación grave de una hipertensión en el embarazo, con edemas, proteínas en orina y otros síntomas), sobre todo si hay mal control, así como el desarrollo o progresión de complicaciones crónicas de la diabetes.

• Influencia de la diabetes en el embarazo para la madre:

Desde varios meses antes a la concepción, en mujeres con diabetes pregestacional, hay que ser muy estrictos con el control de la diabetes y planificar bien el embarazo, pues si no es así, aumentan las dificultades para conseguir un embarazo, los abortos espontáneos y el riesgo de malformaciones congénitas es más elevado que en las mujeres no diabéticas (en las 12 primeras semanas es cuando se forman todos los órganos y sistemas del feto).

El volumen de líquido amniótico puede ser mayor de lo normal pudiendo ocasionar parto prematuro, y aparecen con más frecuencia alteraciones de la tensión arterial. De cara al parto, como los fetos suelen ser más grandes, existe el riesgo de desgarros de la vagina y más necesidad de utilizar instrumental.

• Influencia de la diabetes en el embarazo para el feto:

Si el nivel de azúcar en la sangre materna es elevado al comienzo del embarazo, existen más posibilidades de producirse abortos espontáneos y malformaciones fetales (sobre todo cardiológicas y del sistema nervioso central). Si ya hay alguna complicación vascular se añaden los riesgos derivados de ella: insuficiencia placentaria (la placenta no funciona bien como para nutrir al feto) con retraso de crecimiento y/o sufrimiento fetal intraútero.

La hiperglucemia materna también induce hiperglucemia en la sangre del feto y una elevación en la secreción de insulina fetal para compensarla. Esto se traduce en un aumento del tamaño fetal y acumulación de grasa. Pero nada más nacer ese aumento de insulina sin hiperglucemia acompañante actúa induciendo hipoglucemias, por lo que son al nacer niños grandes pero frágiles. Se les llama “gigantes con pies de barro”.

El recién nacido puede tener dificultad en las primeras horas para autorregular su glucemia, con tendencia a hipoglucemias, a la vez que alteraciones en el calcio, ictericia por elevación de la bilirrubina y aumento de glóbulos rojos. Suelen requerir observación y cuidados postnatales hasta su normalización.

El tamaño fetal tiene un interés especial de cara al parto siendo más frecuentes las cesáreas y los partos instrumentales.

Riesgos en la mujer embarazada con diabetes gestacional
En el embarazo	Hipertensión arterial/preeclampsia/eclampsia
	Infecciones urinarias/renales
	Parto prematuro
	Cesárea/ parto instrumentado
	Alteraciones del líquido amniótico
Tras el embarazo	Intolerancia a hidratos de carbono o diabetes mellitus
	Síndrome metabólico -riesgo cardiovascular

Riesgos en el hijo de madre con diabetes
Primer trimestre	Malformaciones/Abortos
	Retraso en el crecimiento
	Muerte fetal
Segundo trimestre	Insuficiencia placentaria
	Alteración de líquido amniótico
	Cardiopatía
	Muerte fetal
Tercer trimestre/ Recién nacido	Macrosomía
	Muerte fetal
	Distocia de hombros/lesión plexo braquial
	Sufrimiento fetal/dificultades respiratorias
	Hipoglucemia
	Hiperbilirrubinemia/ictericia
	Hipocalcemia/hipomagnesemia

¿CÓMO DEBE SER EL SEGUIMIENTO DE LA DIABETES Y EL EMBARAZO?

Para que todo acontezca felizmente, es necesario un estricto control y supervisión de la diabetes, incluso antes de la gestación. Esta labor es posible gracias a la colaboración estrecha entre diabetólogos/endocrinos, obstetras, pediatras, y educadores quienes, junto a la motivación y el entusiasmo de la mujer gestante, consiguen cada vez más numerosos nacimientos y maternidades felices.

• Antes del embarazo:
  • Planificar el embarazo mano con mano con el equipo/unidad especializada en diabetes y embarazo.
  • Al menos desde 2-3 meses previos a la concepción, la mujer con diabetes (ya sea tipo 1 ó 2) que desee quedarse embarazada debería conseguir un control óptimo, es decir, lo más cercano posible a la normalidad, y mantenerse durante el resto del embarazo. Como esto es muy difícil, al menos intentar no superar una hemoglobina glicosilada de 7, evitando en lo posible hipoglucemias y cetosis.

Hay situaciones que desaconsejan en una mujer diabética que se quede embarazada, como hemoglobina glicosilada por encima de 7,5, nefropatía diabética grave, neuropatía severa, retinopatía proliferativa avanzada, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial mal controlada, así como otros procesos médicos que lo contraindiquen.

Para conseguir este objetivo hay varios pilares imprescindibles que asegurar:

• En el embarazo:
  • Alimentación: como cualquier embarazada, respetando los horarios y las 5-6 ingestas diarias. Es frecuente que algunos casos de diabetes gestacional se controlen solamente con dieta. El aumento de peso recomendable oscilará entre 9 y 14 kg. en función de cada mujer.
  • Medicación: todas las diabéticas pregestacionales y aquellas gestacionales que no se controlen con dieta exclusivamente, precisan insulina; durante el embarazo no se deben utilizar hipoglucemiantes orales. La pauta es intensiva, con modificaciones frecuentes en función de los autocontroles (que aumentan en número y frecuencia respecto a la situación previa al embarazo) y de las indicaciones sanitarias. Se utilizarán pautas bolo-basal preferentemente y, en casos indicados, bombas de infusión continua de insulina. Al inicio del embarazo suelen disminuir las necesidades totales de insulina, aumentando de forma progresiva a partir de las 20 semanas aproximadamente hasta el final del embarazo, para disminuir tras él de nuevo.

No hay que descuidar la ingesta de ácido fólico (desde 2-3 meses al menos previos al embarazo para evitar malformaciones del tubo neural), hierro, calcio, yodo u otras medicaciones que se prescriban.

• • Autoanálisis: deben ser muy frecuentes, en función de cada paciente, oscilando entre 4 y 7 diarios de glucemia y determinación de cuerpos cetónicos en orina, para poder ajustar de forma idónea el tratamiento.
  • Ejercicio físico: muy recomendable, suave, constante, regular, sin fatigar, como paseos ligeros, de al menos 30-40 minutos. Eso sí, siempre que médicamente no se contraindiquen (amenaza de aborto o parto prematuro, hipertensión no controlada, otras situaciones).
  • Hábitos saludables: evitar tabaco y alcohol.
  • Otros controles: las revisiones obstétricas y ginecológicas son más frecuentes que en gestantes sin otras patologías, con el fin de garantizar que el embarazo curse sin complicaciones y llegue a buen término. La frecuencia ideal de consultas suele ser cada 2-4 semanas, pudiendo requerir más en función de cada caso. A partir de la semana 30-32 ya serán quincenales o semanales. En ocasiones es preciso control de oftalmología (fondo de ojo en cada trimestre), nefrología (microalbuminuria trimestral) u otras consultas.

• En el parto:

Si todo va bien, se esperará al parto normal, idealmente vía vaginal, como en mujeres no diabéticas. Si hay complicaciones (preeclampsia, macrosomía fetal, descompensaciones graves…) puede ser necesaria la realización de cesárea.

Se suele dejar en dieta absoluta a todas las embarazadas en este momento, y en caso de las diabéticas, con sueroterapia con glucosa e insulina y la realización de glucemias horarias para ajustar la infusión, siempre en función del criterio médico.

• Tras el parto:

• • El recién nacido suele requerir un periodo de observación mayor que el hijo de madre sin diabetes, ya que hay con más frecuencia hipoglucemia, descenso del calcio, aumento de los glóbulos rojos e ictericia (color amarillento-anaranjado de la piel).
  • En la mayoría de los casos, ambos, madre e hijo, salen en perfecto estado y juntos del hospital.
  • Hay que reajustar las dosis de insulina pues en este momento descienden de forma rápida las necesidades.
  • La lactancia materna es posible y lo ideal, como en cualquier nacimiento. Incluso más recomendable en el caso de la diabetes, pues hay estudios que demuestran que previene o retarda el desarrollo de diabetes y obesidad en la descendencia. La lactancia también favorece la sensibilidad a la insulina.
  • Las mujeres con diabetes gestacional con normalización tras el parto de sus glucemias, requieren seguimiento posterior según protocolos establecidos para detectar alteraciones de la glucemia a las que son tendentes.
  • Cuando así se requiera y se desee, se instaurará un método anticonceptivo eficaz.

CONCLUSIONES:

• Una mujer diabética bien controlada tiene las mismas posibilidades de tener descendencia que una mujer no diabética.
• En la actualidad, con una buena planificación, control y seguimiento del embarazo por un equipo multidisciplinar, las complicaciones de un embarazo en una mujer diabética no difieren de forma significativa del de una mujer no diabética.
• Planificar con antelación el embarazo en mujeres con diabetes pregestacional reduce al mínimo la aparición de complicaciones en el recién nacido, sobre todo la incidencia de malformaciones congénitas.
• Las mujeres con diabetes gestacional deben realizar revisiones posteriores para detectar a tiempo el posible desarrollo de una diabetes establecida.
• El embarazo es la motivación más fuerte para conseguir un control óptimo de la diabetes, con la seguridad de que en un alto porcentaje de casos sí se consigue, hecho no frecuente fuera del embarazo.
• La ilusión y la motivación maternas, alentadas por un buen equipo multidisciplinar, hacen posible realizar muchos sueños y llenar este mundo de niños, nuestro futuro.

Dra. Rosa Mª Servián