Diabetes y embarazo

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¿COMO “CONVIVEN” EL EMBARAZO Y LA DIABETES?

Estas dos situaciones tienen una intensa interrelación, por tanto deben ser “llevadas de la mano” desde el momento de la planificación del embarazo (en diabetes pregestacional) hasta más allá del nacimiento del bebé.

  • Influencia del embarazo en la diabetes:

El embarazo es un factor “descompensador” para la diabetes, produciendo una tendencia a hipoglucemias y cetosis de ayuno en el primer trimestre, y hacia hiperglucemia y cetoacidosis en el segundo y, sobre todo, en el tercer trimestre si no se controla adecuadamente.

También favorece la aparición de infecciones urinarias, candidiasis vaginal, hipertensión, toxemia-preeclampsia (complicación grave de una hipertensión en el embarazo, con edemas, proteínas en orina y otros síntomas), sobre todo si hay mal control, así como el desarrollo o progresión de complicaciones crónicas de la diabetes.

  • Influencia de la diabetes en el embarazo para la madre:

Desde varios meses antes a la concepción, en mujeres con diabetes pregestacional, hay que ser muy estrictos con el control de la diabetes y planificar bien el embarazo, pues si no es así, aumentan las dificultades para conseguir un embarazo, los abortos espontáneos y el riesgo de malformaciones congénitas es más elevado que en las mujeres no diabéticas (en las 12 primeras semanas es cuando se forman todos los órganos y sistemas del feto).

El volumen de líquido amniótico puede ser mayor de lo normal pudiendo ocasionar parto prematuro, y aparecen con más frecuencia alteraciones de la tensión arterial. De cara al parto, como los fetos suelen ser más grandes, existe el riesgo de desgarros de la vagina y más necesidad de utilizar instrumental.

  • Influencia de la diabetes en el embarazo para el feto:

Si el nivel de azúcar en la sangre materna es elevado al comienzo del embarazo, existen más posibilidades de producirse abortos espontáneos y malformaciones fetales (sobre todo cardiológicas y del sistema nervioso central). Si ya hay alguna complicación vascular se añaden los riesgos derivados de ella: insuficiencia placentaria (la placenta no funciona bien como para nutrir al feto) con retraso de crecimiento y/o sufrimiento fetal intraútero.

La hiperglucemia materna también induce hiperglucemia en la sangre del feto y una elevación en la secreción de insulina fetal para compensarla. Esto se traduce en un aumento del tamaño fetal y acumulación de grasa. Pero nada más nacer ese aumento de insulina sin hiperglucemia acompañante actúa induciendo hipoglucemias, por lo que son al nacer niños grandes pero frágiles. Se les llama “gigantes con pies de barro”.

El recién nacido puede tener dificultad en las primeras horas para autorregular su glucemia, con tendencia a hipoglucemias, a la vez que alteraciones en el calcio, ictericia por elevación de la bilirrubina y aumento de glóbulos rojos. Suelen requerir observación y cuidados postnatales hasta su normalización.

El tamaño fetal tiene un interés especial de cara al parto siendo más frecuentes las cesáreas y los partos instrumentales.

¿CÓMO DEBE SER EL SEGUIMIENTO DE LA DIABETES Y EL EMBARAZO?

Para que todo acontezca felizmente, es necesario un estricto control y supervisión de la diabetes, incluso antes de la gestación. Esta labor es posible gracias a la colaboración estrecha entre diabetólogos/endocrinos, obstetras, pediatras, y educadores quienes, junto a la motivación y el entusiasmo de la mujer gestante, consiguen cada vez más numerosos nacimientos y maternidades felices.

  • Antes del embarazo:
    • Planificar el embarazo mano con mano con el equipo/unidad especializada en diabetes y embarazo.
    • Al menos desde 2-3 meses previos a la concepción, la mujer con diabetes (ya sea tipo 1 ó 2) que desee quedarse embarazada debería conseguir un control óptimo, es decir, lo más cercano posible a la normalidad, y mantenerse durante el resto del embarazo. Como esto es muy difícil, al menos intentar no superar una hemoglobina glicosilada de 7, evitando en lo posible hipoglucemias y cetosis.

Hay situaciones que desaconsejan en una mujer diabética que se quede embarazada, como hemoglobina glicosilada por encima de 7,5, nefropatía diabética grave, neuropatía severa, retinopatía proliferativa avanzada, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial mal controlada, así como otros procesos médicos que lo contraindiquen.

Para conseguir este objetivo hay varios pilares imprescindibles que asegurar:

  • En el embarazo:
    • Alimentación: como cualquier embarazada, respetando los horarios y las 5-6 ingestas diarias. Es frecuente que algunos casos de diabetes gestacional se controlen solamente con dieta. El aumento de peso recomendable oscilará entre 9 y 14 kg. en función de cada mujer.
    • Medicación: todas las diabéticas pregestacionales y aquellas gestacionales que no se controlen con dieta exclusivamente, precisan insulina; durante el embarazo no se deben utilizar hipoglucemiantes orales. La pauta es intensiva, con modificaciones frecuentes en función de los autocontroles (que aumentan en número y frecuencia respecto a la situación previa al embarazo) y de las indicaciones sanitarias. Se utilizarán pautas bolo-basal preferentemente y, en casos indicados, bombas de infusión continua de insulina. Al inicio del embarazo suelen disminuir las necesidades totales de insulina, aumentando de forma progresiva a partir de las 20 semanas aproximadamente hasta el final del embarazo, para disminuir tras él de nuevo.

No hay que descuidar la ingesta de ácido fólico (desde 2-3 meses al menos previos al embarazo para evitar malformaciones del tubo neural), hierro, calcio, yodo u otras medicaciones que se prescriban.

    • Autoanálisis: deben ser muy frecuentes, en función de cada paciente, oscilando entre 4 y 7 diarios de glucemia y determinación de cuerpos cetónicos en orina, para poder ajustar de forma idónea el tratamiento.
    • Ejercicio físico: muy recomendable, suave, constante, regular, sin fatigar, como paseos ligeros, de al menos 30-40 minutos. Eso sí, siempre que médicamente no se contraindiquen (amenaza de aborto o parto prematuro, hipertensión no controlada, otras situaciones).
    • Hábitos saludables: evitar tabaco y alcohol.
    • Otros controles: las revisiones obstétricas y ginecológicas son más frecuentes que en gestantes sin otras patologías, con el fin de garantizar que el embarazo curse sin complicaciones y llegue a buen término. La frecuencia ideal de consultas suele ser cada 2-4 semanas, pudiendo requerir más en función de cada caso. A partir de la semana 30-32 ya serán quincenales o semanales. En ocasiones es preciso control de oftalmología (fondo de ojo en cada trimestre), nefrología (microalbuminuria trimestral) u otras consultas.

 

  • En el parto:

Si todo va bien, se esperará al parto normal, idealmente vía vaginal, como en mujeres no diabéticas. Si hay complicaciones (preeclampsia, macrosomía fetal, descompensaciones graves…) puede ser necesaria la realización de cesárea.

Se suele dejar en dieta absoluta a todas las embarazadas en este momento, y en caso de las diabéticas, con sueroterapia con glucosa e insulina y la realización de glucemias horarias para ajustar la infusión, siempre en función del criterio médico.

  • Tras el parto:
    • El recién nacido suele requerir un periodo de observación mayor que el hijo de madre sin diabetes, ya que hay con más frecuencia hipoglucemia, descenso del calcio, aumento de los glóbulos rojos e ictericia (color amarillento-anaranjado de la piel).
    • En la mayoría de los casos, ambos, madre e hijo, salen en perfecto estado y juntos del hospital.
    • Hay que reajustar las dosis de insulina pues en este momento descienden de forma rápida las necesidades.
    • La lactancia materna es posible y lo ideal, como en cualquier nacimiento. Incluso más recomendable en el caso de la diabetes, pues hay estudios que demuestran que previene o retarda el desarrollo de diabetes y obesidad en la descendencia. La lactancia también favorece la sensibilidad a la insulina.
    • Las mujeres con diabetes gestacional con normalización tras el parto de sus glucemias, requieren seguimiento posterior según protocolos establecidos para detectar alteraciones de la glucemia a las que son tendentes.
    • Cuando así se requiera y se desee, se instaurará un método anticonceptivo eficaz.

CONCLUSIONES:

  • Una mujer diabética bien controlada tiene las mismas posibilidades de tener descendencia que una mujer no diabética.
  • En la actualidad, con una buena planificación, control y seguimiento del embarazo por un equipo multidisciplinar, las complicaciones de un embarazo en una mujer diabética no difieren de forma significativa del de una mujer no diabética.
  • Planificar con antelación el embarazo en mujeres con diabetes pregestacional reduce al mínimo la aparición de complicaciones en el recién nacido, sobre todo la incidencia de malformaciones congénitas.
  • Las mujeres con diabetes gestacional deben realizar revisiones posteriores para detectar a tiempo el posible desarrollo de una diabetes establecida.
  • El embarazo es la motivación más fuerte para conseguir un control óptimo de la diabetes, con la seguridad de que en un alto porcentaje de casos sí se consigue, hecho no frecuente fuera del embarazo.
  • La ilusión y la motivación maternas, alentadas por un buen equipo multidisciplinar, hacen posible realizar muchos sueños y llenar este mundo de niños, nuestro futuro.

 

Autora: Dra. Rosa Mª Servián

Fuente: Revista Entre Todos nº 88.

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