El carácter autoinmune de la diabetes mellitus insulinodependiente se estableció en la primera mitad de la década de los 70 por Jorn Nerup, Gianfranco Botazzo y Augus McCuish. Estos hallazgos fueron utilizados para establecer una nueva nomenclatura en tipo 1 y tipo 2 en lugar de la basada en la dependencia de la insulina tras el descubrimiento de la misma en 1921, incluido en la clasificación de 1980 la Organización Mundial de la salud y base de todas las clasificaciones actuales.

Etapas en el desarrollo de la inmunidad

La existencia de fenómenos autoinmunes precede a la mayoría de estas enfermedades, lo que implica que existe un “periodo preclínico” en el que se detectan anticuerpos circulantes sin que se produzca destrucción glandular.

La determinación de anticuerpos de manera precoz cuando todavía no se ha manifestado la enfermedad, abre una línea de investigación para el diagnóstico precoz y la posibilidad de futuras terapias preventivas y evitar la morbi mortalidad en la presentación de forma aguda. La prevalencia de estos anticuerpos varía. Existen anticuerpos antitiroideos y/o contra los islotes pancreáticos en el 50% de los enfermos con insuficiencia suprarrenal al diagnóstico. En pacientes con diabetes tipo 1, existe autoinmunidad tiroidea en el 30% y entre un 12-30 con anticuerpos antitransglutaminasa (enfermedad celíaca).

El ataque autoinmune de los órganos diana origina una disminución progresiva de la reserva glandular y la aparición de manifestaciones analíticas (fase subclínica) como elevación de la TSH en la tiroiditis o pérdida precoz de la secreción de insulina en la diabetes, y posteriormente signos de la enfermedad (Fase clínica).

Diabetes tipo 1

Representa el 5-10% de los casos de diabetes mellitus y se caracteriza por la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas lo que se traduce en la obligación de administrar insulina exógena para evitar la cetoacidosis y la muerte.

El mecanismo de autoinmunidad se basa en el reconocimiento con extrañas de las células productoras de insulina mediada por autoanticuerpos:

• Antidecarboxilasa del anticuerpos glutámico (GAD)
• Antiislote pancreático (ICA)
• Antiinsulina
• Antitirosisfosfatasa (IA2 e IA-2B) mecanismo que se detecta antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente, constituyendo una línea de actuación para prevenir el desarrollo de la enfermedad. Recibe el nombre de diabetes mellitus tipo 1 A presentando una mayor incidencia en la niñez y la adolescencia, con un comienzo de aparición brusco y con cetosis. Se conoce la diabetes tipo LADA (late autoinmune Diabetes of Adult) o diabetes autoinmune tardía del adulto, para referirse a pacientes adultos clínicamente diagnosticados como diabetes mellitus tipo 2 con positividad de anticuerpos asociados a la diabetes tipo 1ª  necesitando a corto plazo tratamiento con insulina. Se suele considerar una forma más tardía y menos agresiva que la DM tipo 1ª.

Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar alguna otra enfermedad autoinmune:

• Insuficiencia suprarrenal
• Enfermedad tiroidea autoinmune: Hipotiroidismo Hashimoto y enfermedad de Graves.
• Celiaquía: Enfermedad autoinmune gastrointestinal
• Vitiligo, alopecia
• Anemia perniciosa

Insuficiencia suprarrenal: Enfermedad de Addison

Se origina por el déficit de esteroides por ausencia o destrucción de las glándulas suprarrenales o por bloqueo de la producción hormonal (hiperplasia adrenal) en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria, también conocida como enfermedad de Addison siendo la causa autoinmune la responsable del 70% de los casos. Se puede presentar de forma aislada o en frecuente asociación a otras enfermedades endocrinas conocido síndrome poliglandular autoinmune, en el caso del tipo 2 se presenta con la diabetes tipo 1 en la quinta parte de los casos y a hipotiroidismo en dos tercios.

Clínicamente se manifiesta de forma insidiosa y a menudo en el contexto de alguna enfermedad intercurrente que hace se presente de forma aguda.

Los síntomas son: hipotensión, nauseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, hiponatremia y shock.

Cuando se presenta de forma más crónica, las manifestaciones son secundarias al déficit de glucocorticoides: fatiga, debilidad, pérdida de peso, lo que hace que se confunda con otras enfermedades.

Enfermedad tiroidea autoinmune

La afectación autoinmune del tiroides comprende distintas presentaciones clínicas:

• Tiroiditis linfocitaria crónica o tiroiditis de Hashimoto con o sin alteración hormonal: se detectan anticuerpos antitiroglobulina y anticuerpos antiperoxidasa positivos.
• Enfermedad de Graves (hipertiroidismo) se detectan positivos anticuerpos antireceptor de TSH (TSI)
• Tiroiditis postparto.

Tiroiditis de Hashimoto: La asociación de insuficiencia suprarrenal, diabetes tipo 1 y enfermedad tiroidea autoinmune aparece en un 10-12%. De las tres es la que aparece con más frecuencia de forma aislada.

En la población general su prevalencia es de 800/100.000 con predominio en la mujer mayor a un 80%. En el 3-8% de los casos coexiste autoinmunidad contra los islotes pancreáticos o diabetes tipo 1 manifiesta. El 1% presentan adrenalitis autoinmune.

Las manifestaciones clínicas son diversas y dependen del grado de severidad:

• Astenia por disminución de la actividad metabólica, intolerancia al frío, estreñimiento.
• Engrosamiento de la piel: mixedema, aumento edema periorbitario, piel gruesa y seca, anemia, bradicardia.

En caso de coexistir con insuficiencia suprarrenal, su tratamiento debe ser posterior a la restitución con glucocorticoides de la insuficiencia adrenal.

Enfermedad de Graves: Hipertiroidismo, exceso de hormonas tiroideas con descenso TSH.

La sintomatología típica es la pérdida de peso de causa no justificada, palpitaciones, nerviosismo, temblor, intolerancia al calor, debilidad muscular, taquicardias.

El tratamiento se basa en antitiroideos de síntesis: yodo 131 y cirugía.

En Europa el 77% de los profesionales prefieres antitiroideos frente al 69% en USA que prefieren el radioyodo. Esta pauta conservadora se debe al riesgo de desarrollar hipotiroidismo, a la posibilidad de empeorar el exoftalmos y a miedo en utilizar radioyodo en gente más joven. Entre el 25 y 90% de los pacientes recaen tras interrumpir el tratamiento con antitiroideos.

Enfermedad autoinmune del tracto gastrointestinal

A citar: enfermedad celíaca, gastritis crónica atrófica, anemia perniciosa, hepatitis autoinmune.

• Enfermedad celíaca: Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen una mayor susceptibilidad a padecer enfermedad celíaca (intolerancia al gluten) sobre todo en la población infantojuvenil. Se estima una prevalencia del 8% frente al 1% de la población general por lo que es primordial hacer un scrining al inicio de la enfermedad y posteriormente de forma anual o cuando haya un descenso de la velocidad de crecimiento, descenso de peso o síntomas gastrointestinales. Se determinan anticuerpos antigliadina, antitransglutaminasa y antiendomisio.
• Anemia perniciosa: Mala absorción de la vitamina B12. Prevalencia de 1-4.5% presencia de anticuerpo antifactor intrínseco.
• Gastritis crónica atrófica: determinación  de anticuerpos anticélulas parietales.
• Hepatitis autoinmune: determinación de anticuerpos antileucina, antimitocondria, anticuerpos antimusculo liso.

Enfermedades autoinmunes de la piel

• Vitiligo: despigmentación de la piel. Determinación de anticuerpos antimelanocitos.
• Alopecia areata

Miositis Intericial

Afectación muscular inflamatoria que se produce por denervación perifascicular.

Screening y tratamiento

Todos los pacientes con enfermedades autoinmunes deben considerarse como sujetos de riesgo para la aparición de otra enfermedad autoinmune. La determinación precoz de anticuerpos y la posibilidad de diagnóstico, puede evitar morbilidad y mortalidad.

Por ello se recomienda la vigilancia de nuevas enfermedades autoinmunes a lo largo de la vida y en familiares de primer grado.

Los pacientes deben ser instruidos sobre la posible aparición de signos y síntomas de las enfermedades para las cuales tiene más riesgo. Algunas son:

• Hipoglucemias de repetición y disminución de las necesidades de insulina en pacientes diabéticos que desarrollen insuficiencia adrenal.
• Diarrea, meteorismo, dolor abdominal y osteopenia en pacientes con enfermedad celíaca.
• Sintomatología cardinal, vómitos y dolor abdominal en la aparición de la diabetes.

Por el momento el tratamiento de los síndromes citados con anterioridad viene determinado por el tratamiento individual de sus manifestaciones clínicas.

Solamente el diagnóstico precoz permite un tratamiento más temprano evitando situaciones agudas de gravedad.

El objetivo futuro será conocer las bases autoinmunes de cada síndrome y establecer tratamientos preventivos. Hoy por hoy podemos predecir la aparición de diabetes tipo 1 e insuficiencia adrenal pero los tratamientos utilizados no han conseguido alterar el curso de la enfermedad. El desarrollo de terapias que restauren la autotolerancia inmunológica permitirán en un futuro un tratamiento preventivo eficaz.

Autor: Dr. José Manuel Bádenas. Endocrino
_{(Publicado en la Revista Entre Todos. Si quieres recibir o descargar la revista, hazte socio)}