La diabetes mellitus (DM) y las alteraciones del tiroides son probablemente las endocrinopatías más frecuentes y, aparentemente también, las más conocidas por la población. Debido a su elevada prevalencia es difícil que no se tenga algún familiar o conocido con alguno de estos problemas. Sin embargo hay varias cuestiones relativas a estas enfermedades que quizás no se conozcan tan bien. Aclararlas es el propósito de este artículo.
¿Qué es el tiroides y para qué sirve?
El tiroides es una glándula endocrina formada por 2 lóbulos con forma de alas de mariposa que están unidos por un cuerpo central llamado istmo. Está situado en la parte central y anterior del cuello, abrazando a la tráquea por delante de ésta. Es el órgano encargado de producir unas sustancias, las hormonas tiroideas, que juegan un papel central en el metabolismo basal y afectan al funcionamiento de otros sistemas del organismo. Reducir sus funciones al adelgazamiento u obesidad es una enorme simplificación de gran calado popular pero bastante lejos de su verdadera dimensión. Cuando ocurre una disfunción tiroidea, se producen múltiples síntomas a nivel de otros órganos (tejido graso y muscular, corazón y sistema circulatorio, intestino, sistema nervioso, estado psíquico, metabolismo mineral, etc.). En definitiva provoca una indiscutible afectación sistémica.
¿Cuáles son las principales alteraciones del tiroides?
Conviene aclarar que cuando hablamos de un “problema de tiroides” nos podemos estar refiriendo a varios procesos diferentes. Llamamos bocio al aumento de tamaño de la glándula tiroides. Los bocios pueden ser difusos o nodulares (uni o multinodulares) lo cual se confirma con la realización de la ecografía. Un nódulo es una zona de crecimiento diferenciado que produce un abultamiento de una parte del tiroides. Aunque solo un 5% de los nódulos tiroideos son malignos, debemos descartarlo con una punción-aspiración para análisis citológico (PAAF) siempre se cumplan ciertos criterios ecográficos.
En la mayoría de los casos el tener bocio no lleva asociado una alteración de las hormonas tiroideas (bocio normofuncional). Pero otras veces puede conllevar una alteración funcional, bien por defecto (hipotiroidismo) o por exceso (hipertiroidismo). Aunque no siempre hay bocio en estos casos. O sea que se puede tener bocio presentar sin alteraciones hormonales o viceversa.
Para detectar una alteración funcional tiroidea recurrimos a la determinación de TSH en el análisis de sangre. La TSH es producida por la hipófisis, glándula endocrina situada en el cerebro que es la estación central regulatoria de múltiples sistemas endocrinos, entre ellos el tiroideo. Los niveles de TSH reflejan –a la inversa– el funcionamiento del tiroides. Cuando éste funciona poco (hipotiroidismo) la TSH se eleva para estimularlo. Cuando el tiroides funciona demasiado (hipertiroidismo) la TSH se suprime para intentar frenarlo.
¿Diabetes y alteraciones tiroideas tienden a asociarse?
La respuesta es sí. Pero los vínculos entre ambas dependen del tipo de diabetes que se tenga.
Como es sabido, la DM tipo 1 es una enfermedad autoinmune. Esta denominación se debe a que la causa de la enfermedad es la producción de autoanticuerpos dirigidos contra un órgano específico que pueden alterar su funcionamiento. En el caso de la DM tipo 1 los autoanticuerpos van dirigidos contra la célula beta del páncreas, responsable de la producción de insulina.
¿Y en el hipotiroidismo e hipertiroidismo?
También son causas autoinmunes.
- En el caso del hipotiroidismo los anticuerpos predominantes que se producen (antiperoxidasa y antitiroglobulina) son bloqueadores de la célula tiroidea, por lo que provocan una disminución de la función del tiroides.
- En el hipertiroidismo se producen anticuerpos activadores, conocidos con las siglas TSI, que actúan como estimulantes de la función tiroidea.
Las personas que tienen una enfermedad autoinmune tienen mayor predisposición genética a desarrollar otra alteración de dicha naturaleza. Así pues, un 15-30% de las personas con DM-1 tendrá alteraciones de la inmunidad tiroidea. Lo más frecuente es que los pacientes presenten anticuerpos antitiroideos positivos con función tiroidea normal o levemente afectada. Cuando la TSH solo está un poco alterada no suele existir una repercusión sintomática manifiesta, por eso les denominamos formas subclínicas. Sin embargo, en un pequeño porcentaje (2-5%) se desarrollarán hipotiroidismo o hipertiroidismo sintomáticos.
Estos son los datos
Las alteraciones tiroideas son más frecuentes en adultos que en niños, en mujeres más que en hombres, y pueden aparecer antes o después del diagnóstico de la diabetes.
Por el contrario, la DM tipo 2 y la patología tiroidea no están relacionadas por ningún nexo común. Pero como ambas entidades tienen una elevada prevalencia, es decir, afectan a muchas personas, es frecuente verlas coincidir en un determinado sujeto. Hay que recordar que, de forma general, cerca de un 14% de la población de nuestro país tiene diabetes. Y que la presencia de DM tipo 2 aumenta con la edad. Así, en adultos mayores de 60 años, el porcentaje sube al 30-40%. Algo similar ocurre con la patología tiroidea. Formas leves de hipotiroidismo o hipertiroidismo (formas subclínicas) pueden observarse hasta en un 10% de la población adulta, siendo todavía más frecuente en mujeres mayores ya que en general los problemas de tiroides tienen una clara predisposición femenina.
Y en lo referente al bocio, difuso o nodular, éste es un hallazgo bastante frecuente. En nuestro medio se detectan nódulos tiroideos, generalmente pequeños, mediante ecografía de cuello en un 15 y 20% de personas aparentemente sanas.
¿La aparición de una alteración tiroidea repercute en el control de la diabetes?
Como se ha señalado antes, las alteraciones tiroideas tienen repercusión sobre múltiples sistemas orgánicos. Concretamente, las funciones metabólicas encargadas del aprovechamiento energético, reguladas fundamentalmente por la insulina, se ven afectadas claramente por la concentración de hormonas tiroideas en los tejidos corporales.
Por lo tanto, la disfunción tiroidea puede alterar el control de la diabetes.
- El hipertirodismo provoca hiperglucemia y aumenta los requerimientos de insulina necesarios para mantener el control metabólico.
- El hipotiroidismo favorece la aparición de hipoglucemias y puede ser necesaria una reducción de las dosis de insulina habituales.
En los niños además puede verse afectado el crecimiento. Pero tenemos que saber que esta desregulación cesa al corregirse la alteración tiroidea con el tratamiento adecuado por lo que, una vez controlado, el hecho tener un hiper o un hipotirodismo no tiene que suponer ningún impacto sobre la diabetes a largo plazo.
¿Hay que analizar la función tiroidea si se tiene diabetes?
En base a lo expuesto previamente, se deduce que es importante analizar periódicamente el nivel de hormonas tiroideas en las personas con DM.
- En el caso de la DM tipo 1 se debe llevar a cabo en los primeros meses tras el diagnóstico de la DM y posteriormente cada 1 o 2 años. La determinación de TSH plasmática es suficiente para hacer una valoración inicial de la función tiroidea, aunque generalmente añadimos un análisis de anticuerpos antitiroideos, ya que su positividad hace más probable el desarrollo evolutivo de una disfunción tiroidea con el paso del tiempo. Al margen de esta recomendación general, habrá que realizar un análisis hormonal siempre que aparezcan síntomas o signos patológicos sugestivos.
- En el caso de las personas con DM tipo 2 no es preciso realizar un seguimiento tan estrecho de la función tiroidea, aunque deberemos realizar un despistaje adecuado si existen antecedentes familiares de patología tiroidea, factores predisponentes o sospecha clínica.
Gestación en una mujer con diabetes
Esta situación merece un apartado específico. En este caso es doblemente importante que los niveles hormonales tiroideos se mantengan en el rango adecuado, tanto para el bienestar de la madre como del feto. Por dicho motivo las organizaciones científicas recomiendan el screening de hipotiroidismo en el periodo pregestacional a las mujeres diagnosticadas de DM tipo 1 y tipo 2.
De todas formas, independientemente de si se tiene o no DM, el despistaje de hipotiroidismo durante la gestación es una práctica generalizada en nuestro medio y forma parte del protocolo de seguimiento obstétrico habitual.
Si la mujer está ya diagnosticada de hipo o hipertiroidismo previamente a la gestación, es importante que los niveles hormonales sean adecuados antes y durante el embarazo, para lo cual se harán los ajustes terapéuticos necesarios. En el caso del hipotiroidismo es normal que haya que subir la dosis sustitutiva de levotiroxina un 25% nada más confirmarse la gestación, porque los requerimientos hormonales deben cubrir las necesidades tanto de la madre como del feto. El ajuste de dosis será revisado durante el embarazo con los controles precisos. Tras el parto se reducirá la dosis de hormona a valores pregestacionales y se vigilará de cerca la función tiroidea ya que dicho periodo es proclive a desajustes transitorios de la función tiroidea que se conocen específicamente con el nombre de tiroiditis postparto.
Conclusión
Es evidente que existe una relación entre diabetes y tiroides. Por tal motivo las revisiones médicas de las personas con DM deben incluir el análisis periódico de la función tiroidea y formar parte del seguimiento endocrinológico habitual. Así podremos detectar cualquier alteración precozmente, tratarla de forma adecuada y evitar interferencias sobre el control de la diabetes.
J. Alfonso Arranz Martín
