Dislipemias y riesgo para las personas con diabetes

Desde hace años, los médicos venimos insistiendo en la necesidad del control del colesterol, especialmente en personas con alto riesgo vascular entre las que se incluyen genéricamente las personas con diabetes.

Al ser el colesterol un enemigo silencioso, que se manifiesta solamente cuando se obstruye una arteria del corazón, cerebro, piernas…, lo cual puede ocurrir de repente, a veces no resulta fácil convencer a una persona aparentemente sin problemas de la importancia de combatirlo, sobre todo cuando esto significa añadir otra pastilla a la colección ya extensa de medicamentos. Pero tenemos la necesidad de transmitir el riesgo que acarrea. La evidencia acumulada del beneficio del control del colesterol es tan alta que no podemos dejar de ser insistentes con este tema.

Un malentendido frecuente cuando planteamos a alguien que debe tomar un medicamento para el colesterol es que los profesionales sanitarios hablamos de una de las fracciones del colesterol, el LDL –comúnmente llamado el colesterol malo- mientras que en la población general tiende a hablar de colesterol total. Es como hablar en distinta jerga. El motivo de esta disparidad es que los objetivos de control del colesterol en las guías de tratamiento de las sociedades científicas se basan en los niveles de LDL, porque son los que más se han relacionado en los estudios clínicos con la aparición de problemas cardiovasculares. Pero recordemos que también hay un colesterol bueno (HDL) que resulta protector y que debemos considerar en la toma de decisiones.

Hoy día está firmemente establecido que la reducción del colesterol LDL, bien con medidas alimentarias o farmacológicas, puede disminuir el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV). Y esto es así tanto en personas que nunca han tenido problemas vasculares (lo que llamamos prevención primaria) como en los que ya han padecido un infarto, angina de pecho, claudicación intermitente, ictus, etc. (prevención secundaria).

Cuanto mayor es el riesgo, mayor es el beneficio. Por tanto, la decisión se basa tanto en los niveles de LDL como en el riesgo de ECV estimado en los próximos años, lo cual se hace mediante calculadoras específicas que tienen en cuenta otros factores de riesgo como la edad, el sexo, el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión o la propia diabetes. Es muy importante tener controlados todos y cada uno de los factores modificables de riesgo vascular. No se trata de atemorizar sino de concienciar, para lo cual resulta esencial individualizar la situación de cada persona, en la toma de decisiones compartidas.

Un nivel de LDL considerado normal para una persona no lo es para otra. La mayoría de las personas que tienen diabetes entran dentro de la categoría de riesgo alto y por lo tanto se benefician de una reducción eficaz de LDL, lo que generalmente requiere, no solo de cambios en el estilo de vida (alimentación,

ejercicio, estrés…), sino muchas veces fármacos hipolipemiantes de eficacia probada.

Las llamadas genéricamente Estatinas son fármacos potentes para reducir el LDL. Tienen beneficio comprobado tanto en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria. Se asume que el tratamiento con una estatina puede lograr una reducción del orden de un 30% de riesgo cardiovascular relativo. Y el cálculo de riesgo-beneficio para el tratamiento es más favorable para pacientes con alto riesgo de ECV inicial. Por lo tanto, la toma de decisiones para el tratamiento con estatinas se basa en el nivel de LDL y la probabilidad de desarrollar ECV. El objetivo es reducir los eventos de ECV mediante la reducción del LDL.

Para la mayoría de los pacientes se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis moderada de estatina. Sin embargo, para los pacientes con un riesgo de ECV muy alto, generalmente comenzamos con dosis medias o altas de estatinas consideradas de alta potencia (atorvastatina o rosuvastatina), que pueden reducir el LDL un 50% o más.

Una cuestión ampliamente debatida en el pasado pero actualmente zanjada es que en personas mayores debemos utilizar el mismo enfoque y estrategia que en los más jóvenes, por lo que la edad per se no debe ser un factor que influya en la decisión terapéutica.

Pero a pesar de que las estatinas consiguen reducir de forma importante los niveles de colesterol, no siempre son suficientes para lograr los objetivos de control recomendados. Por ello, con cierta frecuencia, debemos asociar otros fármacos que incrementen el potencial reductor de aquellas. Hablaremos un poco de ellos.

Ezetimiba es un medicamento que actúa como inhibidor de la absorción intestinal de colesterol, tanto el proveniente de la alimentación como el que procede de la bilis y que se reabsorbe en el intestino. Es el agente reductor del LDL-C más comúnmente recetado después de las estatinas.

Aunque la eficacia de ezetimiba en monoterapia es habitualmente limitada, cuando se asocia a estatinas logra un efecto adicional importante, obteniéndose reducciones de más del 60% de LDL.

Por ello solemos emplear una combinación estatinas-ezetimiba, generalmente con atorvastatina o rosuvastatina a dosis medias o altas. Con ella conseguimos con frecuencia alcanzar los objetivos de control deseados.

La ezetimiba puede ser útil para evitar dosis altas de estatinas (y potencialmente una mayor susceptibilidad a efectos secundarios musculares) en pacientes que no alcanzan los objetivos de colesterol con el tratamiento con estatinas. Ezetimiba ha sido bien tolerada en ensayos clínicos y ha demostrado beneficio cardiovascular.

Otro fármaco de reciente comercialización, y por tanto con menor experiencia clínica, es el ácido bempedoico. Es un inhibidor de la biosíntesis

del colesterol que puede utilizarse también en monoterapia o en combinación con estatina o ezetimiba, demostrando una reducción adicional de LDL del 20%. El ácido bempedoico se puede utilizar en pacientes intolerantes a las estatinas que requieren una reducción moderada de los lípidos. Su principal efecto secundario es el incremento de los niveles de ácido úrico, por lo que se recomienda controlar y estabilizar previamente el ácido úrico en pacientes con antecedentes de gota antes de iniciar el ácido bempedoico.

El último grupo que comentaré es el de los conocidos como inhibidores de la PCSK9 (evolocumab y alirocumab). Son medicamentos que bloquean esta enzima, presente en la superficie de los hepatocitos, lo cual hace que aumente la captación hepática de LDL con la consiguiente reducción de sus niveles plasmáticos. En los estudios clínicos han demostrado reducir la incidencia de infarto de miocardio e ictus. Estos medicamentos precisan ser administrados en inyección subcutánea cada 15 o 30 días. Su eficacia es muy alta (por encima del 60% de reducción de LDL) y se utilizan en la clínica cuando no se consigue un adecuado control del colesterol con los medicamentos anteriores en pacientes con hipercolesterolemia familiar o en prevención cardiovascular secundaria.

En conclusión, el control del colesterol se considera un objetivo primordial en las personas con diabetes o con alto riesgo de ECV, equiparable al control de la glucosa. Para ello, muchas veces no bastan las medidas dietéticas y debemos utilizar medicamentos para bajar el colesterol, a la cabeza de los cuales están firmemente posicionadas las estatinas. Cuando éstas no son suficientes o no se toleran bien, disponemos de un elenco de medicamentos que potencian el efecto hipolipemiante, reducen el riesgo de complicaciones y en consecuencia mejoran la calidad de vida.

Autor: J. Alfonso Arranz Martín
Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario de la Princesa

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