El niño con diabetes en caso de enfermedad, ¿qué hacemos con el tratamiento?

El niño con diabetes como cualquier otro niño va a sufrir a lo largo de su infancia diversas enfermedades, que no van a tener mayor trascendencia que pasar unos días malos, pero que sin embargo van a afectar al control de su glucemia, lo que en ocasiones puede ser una causa de preocupación para la familia.

¿Quién no ha sufrido un cuadro de gastroenteritis con vómitos y diarrea, un catarro más o menos severo, una gripe,…?. Desde estos párrafos queremos ayudarles a entender los procesos que tienen lugar en estas situaciones, cómo puede variar la glucemia y brindar algunos consejos que les permitan pasar estos días afectando lo menos posible a su diabetes, manteniéndola lo mas controlada posible.

En cualquier niño, sea o no diabético, ante cualquier enfermedad se van a producir una serie de cambios en el organismo que pueden afectar los niveles de glucosa en sangre. Entre estos cambios cabe destacar en primer lugar la aparición de un estado, más o menos severo, de estrés donde tendrán lugar una serie de cambios metabólicos y hormonales que aumentan la resistencia a la insulina, y por consiguiente, van a aumentar los niveles de glucemia.

Cuanto más grave sea el proceso, mayor será la subida de la misma. Incluso en niños no diabéticos frente a un cuadro de vómitos intensos o ante una crisis asmática severa, con o sin tratamiento con corticoides, se puede producir una elevación de la glucemia. Evidentemente, cuando estas situaciones se producen en un niño con diabetes el control metabólico de su glucemia se verá alterado dando lugar a hiperglucemias e incluso producción de cuerpos cetónicos, situación que si no se corrige puede abocar en un cuadro de cetoacidosis.

Sin embargo, también se puede producir la situación opuesta, por ejemplo un cuadro leve de vómitos, que produce poco estrés y va asociado a una disminución de la ingesta, puede desembocar en una hipoglucemia, fenómeno que nuevamente sucede en niños con o sin diabetes. Es decir que ante una misma enfermedad se pueden observar cuadros de hipo o hiperglucemia.

¿Qué debemos hacer en estas situaciones? Tal vez el punto más relevante sea acordarnos que estos procesos son temporales y autolimitados, es decir que las variaciones en los niveles de glucemia durarán unos días, y que en cuanto se haya resuelto el proceso, volverán a normalizarse. Por lo tanto, sus consecuencias sobre el control de la diabetes son muy limitadas.

Hoy en día la mayoría de los niños están con pautas de tratamiento donde se administran insulina en múltiples dosis y con una escala de insulina rápida que se ajusta al control de la glucemia o algunos están con bombas de insulina, estas pautas de tratamiento ya facilitan una ajuste automático de la dosis de insulina según los valores de glucemia, de forma que ante niveles bajos de insulina se administrará menos insulina rápida y viceversa en situaciones con hiperglucemia. Además el paciente podrá ajustar la dosis de insulina rápida según la cantidad de hidratos de carbono que vaya a ingerir en una determinada comida, incluso en casos de niños más pequeños o malos comedores, la insulina se puede administrar después de la ingesta, ajustando la misma, a la cantidad de hidratos de carbono ingeridos.

Evidentemente, la realización de controles de la glucemia con mayor frecuencia de la habitual nos ayudará a confirmar que estamos haciendo las cosas de forma correcta. También la determinación y ausencia de cuerpos cetónicos en sangre o en orina nos permitirá confirmar que el control metabólico es adecuado.

En la práctica clínica habitual, nosotros no aconsejamos modificar la dosis de insulina lenta, aún siendo conscientes de que en muchas enfermedades, existen unos requerimientos de insulina mayores a los habituales. Pensamos que es mejor no modificar esta insulina, en primer lugar, porque en numerosas ocasiones la glucemia empieza a alterarse antes de que la enfermedad se manifieste, es decir que ya se produce la hiperglucemia durante el periodo de incubación. Tampoco sabemos cuando va a finalizar la enfermedad y los requerimientos de insulina vuelven a sus valores habituales.

La mayor parte de las infecciones víricas, especialmente comunes en la infancia, van a tener una duración de entre 3 y10 días y en cuanto se resuelva el proceso habrá que bajar la dosis de insulina. Si hemos aumentado la dosis de insulina lenta, cuando se resuelva la situación de estrés se pueden provocar hipoglucemias más o menos severas si hemos subida la insulina lenta.

No obstante en aquellas enfermedades que llevan asociado un grado importante de estrés podrían administrarse dosis extras de insulina rápida entre las comidas principales (12:00 h., 18:00 h., o a las 3:00 h. de la madrugada) si la glucemia supera los 300 mg/dL. En este caso la dosis a administrar de insulina podría ser una dosis del 10-15% de la dosis total (por ejemplo en un niño que pesa 20 kilos y su dosis diaria de insulina entre lenta y rápida sea de 16 unidades al día, el suplemento sería de 1,5 a 2 unidades de insulina rápida).

También conviene recordar que en todas las situaciones de hiperglucemia es preciso una abundante ingesta de agua, que evitará, por un lado una posible deshidratación por la poliuria asociada a la hiperglucemia y por otro lado la eliminación del exceso de azúcar por la orina ayuda a disminuir la hiperglucemia, pero esto solo tendrá lugar si existe una hidratación correcta.

Situaciones especiales. Existen algunas enfermedades que pueden alterar considerablemente la diabetes y merecen especial consideración entre ellas destaca las gastroenteritis, especialmente cuando van acompañadas de vómitos. En este caso confluyen varios problemas. En primer lugar las gastroenteritis pueden manifestarse desde un proceso banal, que disminuya la absorción de nutrientes y por lo tanto provocar el desarrollo de hipoglucemias, a procesos más severos donde se produzca una situación de gran estrés y a pesar de múltiples deposiciones presente una elevación importante de los niveles de glucemia.

En estos casos si el paciente se administra múltiples dosis diarias de insulina y la dosis de insulina rápida va ajustada a los niveles de glucemia, estas modificaciones en la dosis de insulina, que ya se hacen de forma automática, serán suficientes para mantener unos controles de la glucemia aceptables. Cuando se producen situaciones de vómitos, el manejo puede ser mucho más complicado, pues los vómitos afectaran la ingesta oral, lo que dificultará la administración de líquidos en los casos que se produzca una hipoglucemia o cuando las deposiciones sean abundantes y se cree una situación de estrés que impedirá la hidratación por vía oral. Por ello, en general, cuando un niño diabético presente vómitos y estos persisten pasadas unas horas, es necesario que la familia consulte a su médico o bien sea visto en un servicio de urgencias para valorar si precisa la administración de líquidos por vía intravenosa.

Otra situación que merece especial consideración son los niños asmáticos, estos pueden presentar una situación de importante estrés, es decir una situación que aumenta las necesidades de insulina y además requerir la administración de glucocorticoides a dosis relativamente altas, lo que provoca un considerable aumento de la resistencia a la insulina y por lo tanto van a necesitar dosis mayores de la misma.

En estos casos y mientras dure el tratamiento con glucocorticoides se deberá aumentar la insulina lenta en un 20-30%. También la administración de la insulina rápida con una escala que vaya ajustando la dosis a los niveles de glucemia pre prandial, evitará graves descompensaciones de la diabetes. En estos casos de enfermedades crónicas, conviene que la familia planifique con su médico las modificaciones de insulina que deben llevarse a cabo en situaciones de crisis y tratamiento con corticoides.

Esperamos que estos consejos ayuden a superar estos procesos que con tanta frecuencia sufren los niños durante los primeros años de vida, que no tienen mayor importancia, pero pueden influir en los niveles de glucemia y causar un cierto de grado de alarma en la familia.

Fuente: Revista Entre Todos nº85
Autor: Dr. Bartolomé Bonet,Pediatra.

* Nota. Cuando hacemos referencia a la insulina rápida, consideramos que la mayoría de los niños están con análogos de insulina, es decir con insulina ultrarrápida, de igual forma que al hablar de la lenta, se hace referencia tanto a ésta, como a los análogos de insulina lenta y ultralenta.

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