Enfermedad renal y diabetes

Posted in: Complicaciones
Tags:

Una de las posibles complicaciones de la diabetes es la enfermedad renal diabética o nefropatía diabética. Aunque la mayoría de las personas con diabetes no sufren alteraciones en la función de los riñones, es un hecho conocido que la diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal, de tal manera que en España constituye en torno al 25 % de los casos nuevos que precisan tratamiento renal sustitutivo mediante diálisis o trasplante. Este porcentaje es incluso más elevado en otros países desarrollados en especial en Estados Unidos donde llega al 50 %. Por esta razón es fundamental el conocimiento del curso de la enfermedad y   la aplicación de medidas preventivas.

La enfermedad renal diabética (nefropatía diabética) tarda años en desarrollarse. En algunas personas diabéticas con el paso de los años pequeñas cantidades de albúmina (una proteína de la sangre) empiezan a pasar a la orina. Esta primera etapa de afectación renal se conoce como microalbuminuria. Durante este periodo las funciones de filtración del riñón generalmente permanecen normales. A medida que la enfermedad progresa pasa más albúmina a la orina. Esta etapa se puede denominar macroalbuminuria o proteinuria. Según va transcurriendo el tiempo y mientras aumenta la cantidad de albúmina en la orina, se suelen deteriorar las funciones de filtración de los riñones, y algunas sustancias como la urea y la creatinina se elevan en la sangre por falta de eliminación en la orina. Mientras progresa el daño renal, frecuentemente aumenta también la presión arterial. Esta hipertensión es a su vez causa de empeoramiento de la función renal, de tal manera que ambos mecanismos, diabetes e hipertensión, se suman en su acción sobre los riñones.

En las personas que desarrollan enfermedad renal el daño rara vez ocurre durante los primeros 10 años de padecer diabetes, y normalmente pasan entre 15 y 25 años antes de que se presente la insuficiencia renal. Las personas que han padecido diabetes durante más de 25 años sin presentar signo alguno de insuficiencia renal corren menos riesgo de presentarla.

 

Prevención y retraso del curso de la enfermedad renal

De la misma manera que se previenen otras complicaciones relacionadas con la diabetes, un control estricto de la glucosa es el principal factor para evitar la aparición de la nefropatía diabética. Es lo que se denomina prevención primaria. Una vez que la lesión renal está instaurada, la prevención secundaria va dirigida al control de la hipertensión arterial, en especial con fármacos que bloqueen el llamado sistema renina-angiotensina-aldosterona, al consejo dietético con disminución de la cantidad de proteínas para “reducir la carga de trabajo a los riñones”, que junto con el control glucídico son elementos fundamentales para detener o retrasar la progresión de la enfermedad renal. Los mejores resultados se alcanzan cuando esta prevención secundaria se instaura muy precozmente, en la fase de microalbuminuria. Por esta razón, la Asociación Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) y los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés) recomiendan calcular la función renal a partir de la creatinina sérica y la microalbuminuria al menos una vez al año en todas las personas con diabetes tipo 2 y a todas con diabetes tipo 1 con una evolución de 5 años o más.

 

El paciente con diabetes con enfermedad renal avanzada

La atención multidisciplinar es clave en la atención de estos pacientes. Medicina de Atención Primaria, Endocrinología y Nefrología deben actuar en combinación para la instauración de las medidas preventivas y la asistencia de los pacientes con nefropatía diabética instaurada.   Cuando se ha desarrollado la enfermedad renal el seguimiento en una consulta de Nefrología, y más específicamente en una consulta de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), tiempo antes del inicio del tratamiento renal sustitutivo, ha demostrado múltiples ventajas en comparación con los pacientes que son remitidos tardíamente.

En la consulta ERCA se orienta sobre la dieta, los hábitos de vida y la adherencia al tratamiento. También se tratan las alteraciones propias de la enfermedad renal tales como la anemia, o los trastornos del metabolismo de los huesos entre otros. Un aspecto fundamental de la consulta de ERCA, es que con tiempo suficiente se da información sobre las modalidades de tratamiento renal sustitutivo, para que el paciente y su familia elijan la técnica que mejor se adapta a sus preferencias y modo de vida. Estas son el trasplante renal y la diálisis con sus dos variantes, la diálisis peritoneal y la hemodiálisis.

 

¿Se puede hacer un trasplante antes de empezar diálisis?

El trasplante renal es, sin duda, el tratamiento de elección en casos de insuficiencia renal avanzada, cuando ello es posible. El trasplante de un riñón de un donante vivo ofrece indudables ventajas; el órgano que se va a trasplantar es “el mejor posible” ya que el donante ha sido estudiado meticulosamente desde el punto de vista clínico y será descartado ante el menor problema. Por otro lado, el procedimiento quirúrgico, electivo y programado, evita todo sufrimiento del órgano a trasplantar con lo que se mejoran los resultados. Con un riesgo relativamente bajo para el donante se evita la diálisis con el consiguiente impacto positivo que ello conlleva tanto en términos de morbilidad y complicaciones, como desde el punto de vista de la adaptación psicológica a la enfermedad, las relaciones familiares y sociales, las oportunidades laborales o de formación e incluso el coste económico.

Por estas razones, desde la consulta de ERCA, y por tanto, antes del inicio de la diálisis, se debe explorar la posibilidad del trasplante renal anticipado de donante vivo.

¿Qué es la diálisis?

La diálisis es un proceso por medio del cual se produce un filtrado artificial de la sangre sustituyendo algunas de las funciones del riñón. De esta forma conseguimos eliminar las sustancias tóxicas acumuladas en la sangre y el exceso de líquido cuando los riñones ya no pueden hacerlo.

Existen dos tipos de diálisis: la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.

 

Diálisis peritoneal

 Para este tipo de diálisis la membrana que utilizamos como filtro es natural y se

denomina peritoneo. Esta membrana se encuentra recubriendo todas las vísceras y paredes del abdomen y forma la cavidad peritoneal. Para realizar la diálisis peritoneal, necesitamos implantar en el abdomen un pequeño tubo blando y flexible llamado catéter. Se coloca por debajo del ombligo mediante

una intervención de cirugía menor con anestesia local, y se mantiene mientras dure la técnica.

A través de este catéter se introduce el líquido de diálisis en la cavidad peritoneal. Este líquido se mantiene en el abdomen durante varias horas (permanencia). Una vez que ha pasado este tiempo el líquido de diálisis se extrae (drenaje) y se reemplaza por una solución de diálisis nueva (infusión). Este proceso, que dura unos 20 minutos, se denomina intercambio y se realiza tres o cuatro veces al día. Con esta técnica se consigue la eliminación de sustancias tóxicas y del líquido retenido en exceso en el organismo que pasan al líquido de diálisis a través de la membrana peritoneal durante el tiempo de permanencia.

 

La diálisis peritoneal se realiza en el domicilio del paciente, y periódicamente se hacen las revisiones médicas. También puede hacerse solo por la noche, mientras el paciente duerme con la ayuda de una máquina automática o cicladora.

 

Hemodiálisis

Esta técnica se realiza mediante un circuito extracorpóreo a través del cual la sangre del paciente pasa por un filtro que tiene una membrana

artificial especial para poder eliminar las toxinas junto con el exceso de líquido. La sangre, una vez limpia de dichas toxinas es devuelta al paciente. Este proceso se realiza mediante la máquina de hemodiálisis.

Para poder realizar la hemodiálisis necesitamos tener un acceso a la sangre

(acceso vascular) para que ésta pueda pasar en la cantidad necesaria por el filtro de la máquina de diálisis. Las venas normales no son suficientes. El acceso vascular ideal es la fístula arteriovenosa que consiste en la conexión de una arteria y una vena mediante una pequeña operación que se realiza en la muñeca, codo o brazo, con anestesia local y que va a permitir que se desarrollen las venas del brazo para poder puncionarlas sin dificultad.

En ocasiones las venas propias no son suficientes y es necesaria la colocación de un injerto (vena artificial). Cuando no es posible utilizar una fístula arteriovenosa hay que recurrir a un catéter emplazado en un vena central de la parte superior del tórax.

La hemodiálisis se realiza habitualmente en centros sanitarios, y es llevada a cabo por un equipo asistencial que atiende al paciente en todo momento.

También se puede realizar en el domicilio del paciente. En este caso el paciente o un familiar deben pasar por un periodo de entrenamiento para poder realizar la técnica con seguridad.

Las sesiones de hemodiálisis tienen una frecuencia y duración variable en función de las necesidades de cada paciente. En el centro sanitario habitualmente es de cuatro horas por sesión y tres sesiones a la semana, y en el domicilio se suelen emplear pautas de 2-2,5 horas 5 ó 6 días a la semana.

Ambas técnicas de diálisis son aplicables al paciente con diabetes. Una información detallada sobre ambas, incluida la visita a las instalaciones, permitirá al paciente elegir la opción que mejor se adapte a sus condiciones de vida, de idéntica manera a la de un paciente que no tenga diabetes.

 

Otros cuidados del paciente en diálisis.

La diálisis no es suficiente para el adecuado tratamiento de los pacientes. Para sustituir otras funciones de los riñones hacen falta además medicamentos para bajar la tensión, corregir la anemia, proteger los huesos y la circulación, entre otros. Las peculiaridades del paciente con diabetes en diálisis tienen que ver fundamentalmente con la dieta, y el régimen de vida y medicación para el control glucídico óptimo.

En la enfermedad renal crónica y la diabetes debemos considerar la alimentación como uno de los pilares fundamentales en el tratamiento. Un plan de alimentación adecuado puede mejorar mucho el estilo y la calidad de vida de los pacientes, así como prevenir las complicaciones propias de la enfermedad.

Los objetivos dietéticos para los pacientes con diabetes en diálisis son:

  • Prevenir los déficit nutricionales y procurar un buen estado nutricional, aportando suficientes proteínas.
  • Mantener las cifras de glucemia dentro de los parámetros normales.
  • Proporcionar la energía suficiente a través de grasas e hidratos de carbono complejos. Estos últimos deben suponer la base de su alimentación.
  • Coordinar el horario de las comidas con el ejercicio físico, la medicación para la Diabetes y la sesión de diálisis.

Hace algunos años al paciente con diabetes en diálisis se le pautaban dietas muy restrictivas eliminando completamente los hidratos de carbono de su alimentación, tanto simples como complejos; no podían comer arroz, pasta, patata… además de tener que reducir las verduras, legumbres y frutas para el control del potasio. Con este tipo de dietas, la incidencia de desnutrición en estos pacientes era muy elevada, provocándoles un detrimento en su estilo y calidad de vida. Actualmente está demostrado que dar una dieta mas variada, incluyendo hidratos de carbono complejos, fundamentalmente arroz y pasta, mejoran sustancialmente el estado nutricional del paciente, lo que se traduce en una mejora en su estilo de vida.

Durante la permanencia en diálisis es importante mantener la mayor actividad física e intelectual posibles, que permitan una inserción social óptima de acuerdo con las expectativas de cada persona. Mientras tanto serán incluidos en la lista de espera del trasplante renal, siempre que pueda ser realizado en función de las características de cada individuo en particular. En las personas con diabetes tipo 1 el trasplante combinado riñón-páncreas, bien en dos tiempos o simultáneamente es la mejor opción terapéutica que se puede ofrecer.

 

Autor: Dr. José A. Herrero. Servicio de Nefrología. Hospital Clínico San Carlos, Presidente de la Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE).

Fuente: Revista Entre Todos nº94.

 

Change this in Theme Options
Change this in Theme Options