Fiebre en niños con diabetes

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La fiebre es el motivo de consulta más frecuente en cualquier centro sanitario que atiende niños, y uno de los principales motivos de preocupación para cualquier padre. Cuando además nuestro hijo es diabético se disparan todas las alarmas, lo que tiene el mismo sentido que considerar más peligrosa la miel caliente que aquella que se encuentra a una temperatura normal. Es fácil explicar que la miel no es mala, y que su temperatura no nos debe asustar. Sin embargo, sobre la fiebre hay tantas tonterías escritas que es muy difícil desmitificarla. Para muchos padres, y seguramente lectores ahora mismo, sigue siendo muy importante “bajar la fiebre para que al niño no le dé una meningitis”.

Por tanto, antes de hablar sobre la fiebre en niños con diabetes, habrá que hablar sobre la fiebre, y sobre la “fiebrefobia”, o el miedo desproporcionado a la misma.

En primer lugar, se considera fiebre la temperatura corporal superior a los 37.5° C (en axila) o los 38° C (en recto). No existen los niños de “fiebres bajas” ni las personas con el síndrome de “mi temperatura habitual es bajita por lo que yo con 37° C ya tengo fiebre”. En todo caso, entre 37° C y 37.5° C podríamos hablar de febrícula, y por debajo de 37° C de temperatura normal.

En segundo lugar, la fiebre es una reacción normal de nuestro cuerpo, un mecanismo de defensa generalmente provocado por una infección causada por microorganismos (bichitos). La fiebre activa las defensas y permite precisamente que virus y bacterias (los bichitos más frecuentes) se repliquen con menor rapidez y, por tanto, que la infección se cure antes. La fiebre es nuestra aliada, no nuestra enemiga. La elevación de la temperatura es un signo de presencia de enfermedad, pero no es la enfermedad. Es decir, volviendo al ejemplo del principio, la fiebre no causa meningitis, es la meningitis la que, en todo caso, puede cursar con fiebre. Y, por suerte, la meningitis es una de las causas menos frecuentes de fiebre. Esta última en más del 70% de los casos se debe a eso que tanto repetimos los pediatras: “será un virus”.

En tercer lugar, no vale eso de ir al médico y decir que “noto al niño caliente”. El método objetivo para valorar si hay o no fiebre es utilizar el termómetro. Es como si fuéramos al cine diciendo: “noto que van a ser las ocho y va a empezar la película”. Para algo tenemos relojes, y para algo tenemos, o debemos tener, termómetros en casa, e incluso fuera de ella. Pero entonces ¿qué hago? ¿Le tomo la temperatura cada 15 minutos todos los días? Por suerte, además de que la temperatura de la piel se incrementa (el niño efectivamente está caliente), la fiebre también puede notarse porque los latidos del corazón se aceleran, aumenta el número de respiraciones, se enrojecen las mejillas, los ojos brillan, y el niño se encuentra más inactivo y se queja de sensación de frío y escalofríos. Es el momento de poner el termómetro.

En cuarto lugar, “vale, tiene fiebre, y ahora ¿qué hago?”. Creo que escriba lo que escriba, y digamos lo que digamos, el 100% del mundo seguirá administrando a sus hijos un antitérmico, para preguntarnos a continuación cada cuánto tiempo tiene que dárselo y si lo puede combinar con otro por si la fiebre vuelve antes. Sin embargo, los pediatras somos como algunas bacterias, multirresistentes, así que seguiremos insistiendo en que NO es necesario tratar la fiebre, sino el malestar que pueda ocasionar. Es decir, tratar al niño y no al termómetro. Si nuestro pequeñín tiene buen aspecto, juega y no parece afectado, serán innecesarios los medicamentos aunque tenga fiebre, ya que tratándola no le curamos nada, e incluso peor, podemos prolongar la duración de la enfermedad al impedir la acción de uno de los principales mecanismos de defensa de nuestro cuerpo. Sin embargo, sí debemos tratar los síntomas, y administrar antitérmicos cuando nuestro hijo se encuentre decaído, incómodo, con escalofríos, etc…

Y ahora sigamos con la realidad… pasan 4-6 horas y ¡sorpresón! ¡La fiebre no ha desaparecido o incluso ha vuelto!… “Doctor, no le baja la fiebre…” Vamos a ver, los antitérmicos tienen una duración de 4-6 horas, por lo que es normal que la enfermedad siga su curso y aún no se haya curado y, por tanto, que la fiebre vuelva una vez que ha pasado el efecto del antitérmico. Es el momento de volver a administrarlo SOLO si nuestro hijo se vuelve a encontrar incómodo. Si está jugando en el salón con el “Chiquitrén” podemos dejarle tranquilo. Por otro lado, los antitérmicos tienen potencial para bajar la temperatura corporal entre un grado y un grado y medio. Es decir, que si nuestro hijo tenía 39.5° C, dos horas después no podemos esperar que tenga menos de 38° C, no es que “no le baje la fiebre”, es que “el medicamento ya no puede hacer más”, e incluso sería perjudicial bajar más la temperatura, por lo que no es el momento de dar otro antitérmico. Lo peligroso, y lo que muchas veces se asocia a las temidas convulsiones febriles, no es la temperatura muy elevada, sino los cambios bruscos de temperatura. Tan malo es pasar de 36º C a 40º C en una hora como lo contrario.

¿Ibuprofeno o paracetamol? ¿Cuál es mejor? Es la pregunta del millón. Parece que el ibuprofeno tiene mayor poder antitérmico y además es antiinflamatorio, por lo que sería el indicado, por ejemplo, en una otitis. El problema es que es gastroerosivo, y no se recomienda en una gastroenteritis, donde sería mejor el paracetamol. En cualquier caso, la acción antipirética depende de cada niño, y en algunos será más efectivo el ibuprofeno y en otros el paracetamol. Otra opción sería el metamizol, pero este fármaco tiene más efectos secundarios por lo que no es recomendable su uso sin prescripción facultativa. El ácido acetilsalicílico está contraindicado en España por debajo de los 16 años, por su asociación con una rara pero grave complicación, especialmente durante la varicela y la gripe, llamada síndrome de Reye. No he puesto ningún nombre comercial, a pesar de que todos son nacionalmente famosos. En cualquier caso, se pueden consultar todas las opciones comerciales al final de cada ficha del Pediamécum (http://pediamecum.es/), el Vademécum pediátrico de la Asociación Española de Pediatría, de acceso gratuito.

El caso es que pasan solo 3 horas y la fiebre reaparece… “Doctor, ¿lo puedo alternar con otro antitérmico?”. No existe ninguna evidencia científica de que esta práctica sea útil, a pesar de que muchos pediatras lo siguen recomendando. En cualquier caso, si nos planteamos administrar otro fármaco, primero habrá que volver a leer este artículo desde el principio… ¿Cómo está mi hijo? ¿Realmente le tengo que bajar esa fiebre o puedo esperar? A continuación, debemos conocer que lo único que sí ha demostrado el uso alterno de antitérmicos es que favorece las intoxicaciones por errores de dosificación y la interacción con otros medicamentos.

Con respecto a otros tratamientos, las medidas físicas tampoco están recomendadas por lo explicado anteriormente con respecto a los cambios bruscos de temperatura. Lo de la bañera llena de hielos lo podemos dejar para las películas. Sí se puede bañar al niño, pero con una temperatura, como mucho, uno o dos grados por debajo de la que tenga en ese momento. Con respecto a la ropa, ni mucha ni poca, lo mejor es que nuestro propio hijo nos lo vaya diciendo, lo que se busca es que esté confortable. Por lo general, se tiende a abrigar demasiado, lo que deberá ser tenido en cuenta sobre todo por los abuelos; las manitas y los piececitos están fríos porque, también durante la fiebre, la temperatura se ajusta para que en las regiones más importantes del cuerpo no falte calor. Es decir, manos y pies fríos no tiene nada que ver con tener frío. Muchos lactantes nos llegan a la sala de urgencias bañados en su propio sudor y, aunque no saben hablar, seguro que nos dan las gracias cuando les vamos quitando sus tropecientas mil capas de ropa. Lo que sí hay que hacer cuando tenemos fiebre es beber mucho, ya que cuando la temperatura se eleva se pierden más líquidos, disminuye el apetito, y hay que evitar la deshidratación.

En quinto, sexto o séptimo lugar, la verdad es que ya me he perdido un poco con los párrafos, nos planteamos otra pregunta millonaria: “Vale, ya le he tratado la fiebre (o no), pero ¿cuándo le llevo al pediatra?”. Como siempre, será el sentido común nuestro mejor aliado, así como nuestra propia experiencia previa con otros hijos o incluso con el mismo, pero hay una serie de recomendaciones generales en las que sí se aconseja acudir al pediatra:

 

  • Si su hijo tiene menos de 3 meses de edad, siempre.
  • Si su hijo tiene de 3 a 6 meses y su temperatura supera los 39° C.
  • Si la temperatura supera los 40° C, con cualquier edad.
  • Cuando la fiebre dura más de 48-72 horas.
  • Cuando el niño esté muy irritable o adormilado.
  • Si el niño tiene mal aspecto general o dificultad para respirar (se marcan claramente las costillas con cada respiración).
  • Si le aparece una erupción en la piel (sobre todo pequeños puntos rojos, llamados petequias, que no desaparecen al estirar la piel).

 

Antes de pasar a las recomendaciones específicas para niños con diabetes, concluir con el tema de los dientes. No está comprobado que la erupción dental sea una causa de fiebre. Si acaso febrícula, pero no fiebre persistente. Si su pediatra le dice: “serán los dientes”, probablemente quiso decir: “no se preocupe, será un virus”, que siempre queda mejor que: “no tengo ni idea de por qué tiene fiebre pero es evidente que está fenomenal y no es nada grave, porque me acaba de romper el ratón y desconectar la impresora mientras usted no le hacía ni caso”.

Y ya para concluir, las recomendaciones específicas para niños con diabetes, que pasan sobre todo por un control estricto de los niveles de glucemia. Por un lado, tenemos falta de apetito o incluso podemos tener vómitos que nos pueden llevar a la hipoglucemia. Por otro lado, durante los procesos febriles es posible que la insulina sea menos eficaz o que el propio cuerpo genere más glucosa (combustible extra para luchar contra la infección), lo que nos lleva a la hiperglucemia. Además la pérdida de líquidos, si no se maneja bien, nos conduce hacia la deshidratación. Por tanto, además de la abundante ingesta de líquidos ya recomendada anteriormente, se deben hacer controles frecuentes de glucemia, e incluso cuerpos cetónicos en orina, y actuar en consecuencia. Mi recomendación personal (mía, como paciente y como pediatra, con la que no todos tienen por qué estar de acuerdo) es tener en cuenta que un proceso febril es subir a la diabetes a una montaña rusa imprevisible, y que lo mejor es mantener una glucemia media estable, en torno a 150 mg/dL, que nos dé margen suficiente para actuar ante futuras hipoglucemias e hiperglucemias. Es decir, que durante la fiebre el objetivo no debe ser la normoglucemia estricta (70-110 mg/dL), sino la estabilidad glucémica. Otra opción razonable en estos casos, de apetito azaroso, es esperar a ver cuánto come nuestro hijo antes de poner la insulina. No evitaremos el pico postprandial, pero sí un posible susto posterior. En caso de vómitos persistentes se recomienda la administración de líquidos azucarados con pequeños sorbos. En caso de que todo esto no funcione, estamos en el hospital para atenderles, al final todo sale siempre bien 😉

 

Un caluroso abrazo (sin llegar a los 37,5° C).

 

Fuente: Revista Entre Todos nº 91

Autor: Dr. Roi Piñeiro Pérez. Jefe Asociado del Servicio de Pediatría del Hospital General de Villalba

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