Gastroparesia o enlentecimiento del vaciamiento gástrico.

Una de las cualidades fisiológicas del tracto gastrointestinal es que tiene movimiento propio, peristaltismo. Las “tripas” sanas se mueven. Cuando se paralizan es indicio de que algo pasa, de que algo no va bien y están enfermas. Por eso cuando la gente se queja en mi consulta de que las tripas le hacen ruido, se sorprenden cuando les digo «eso es bueno». Del movimiento intestinal nosotros no tenemos control voluntario: se mueven por contracción del músculo liso que rodea el tubo digestivo, regulando la contracción del sistema nervioso vegetativo (simpático y parasimpático) y también por factores hormonales.


En determinadas situaciones fisiológicas ese ritmo intestinal puede activarse e incrementarse. Mismamente cuando comemos, la presencia de alimento aumenta las contracciones para dar manejo a lo que se está ingiriendo. También de sobra es sabido cómo se activan las tripas cuando estamos nerviosos o con miedo. Otras veces las preocupaciones o el sedentarismo hacen que el intestino se vuelva más perezoso.


Una de las consultas más frecuentes en digestivo es el clásico «doctor cuando como, me hincho», que suele ir con frecuencia acompañado de la queja de que “a la hora de la cena todavía tengo la comida en el estómago”. Es un indicio de que igual el estómago trabaja con más lentitud de lo que sería deseable. De ordinario, ante un paciente que refiere esos síntomas pensamos que tiene un tránsito intestinal o un vaciamiento gástrico lentos. Es sólo una sospecha clínica, no es un diagnóstico de seguridad. Para avalar esa sospecha, recurrimos a pruebas diagnósticas como son las endoscópicas (una gastroscopia) o las radiológicas con bario (estudio gastroduodenal o el tránsito intestinal) que nos da imágenes que pueden ser congruentes con nuestras sospechas… o no. Porque hay que tener en cuenta que estamos llevando a cabo un estudio de cómo se mueven las tripas pero solo durante unos minutos: presuponemos que lo que vemos durante ese tiempo de exploración es lo que sucede de manera habitual y permanente en el intestino de ese paciente… y eso no siempre es así. Pero con las limitaciones de estas pruebas y la sospecha clínica que teníamos, recurrimos a un tercer elemento diagnóstico. Si lo que suponemos o sospechamos es que hay poco movimiento… recurrimos a medicación que active la motilidad intestinal. Globalmente conocemos esos fármacos como «procinéticos», es decir, estimulantes del movimiento intestinal. Los más clásicos y conocidos son cinitaprida y domperidona, que suelen tomarse 20 minutos antes de las comidas (puede ser desayuno, comida y cena, o solo antes de alguna de ellas), con la finalidad de que preparen al intestino para procesar mejor lo que viene a continuación.


Hay determinadas enfermedades que pueden alterar de forma significativa el movimiento intestinal fisiológico. En general, sucede con todas aquellas entidades en las que tiende a haber un deterioro neurológico progresivo, ya que, como hemos dicho, el sistema nervioso es el que regula en gran medida la contracción del intestino y también del estómago (que en el fondo es una porción del tracto gastrointestinal más dilatada y especializada en recepción y disolución del alimento ingerido). La afectación neurológica del sistema nervioso vegetativo puede ser más o menos acusada.  Y normalmente es mayor cuanto mayor tiempo de evolución tiene una enfermedad crónica.

En el caso de la diabetes mellitus, de sobra es sabido que se produce un deterioro de los nervios periféricos (neuropatía periférica) que también puede afectar y de hecho afecta, a la inervación del tracto gastrointestinal. Por eso la llamada gastroparesia diabética es una entidad que, aun siendo poco frecuente, lo es más cuanto más tiempo pasa. Clásicamente se trataba con un antibiótico, la eritromicina, que favorecía y estimulaba el vaciamiento gástrico, aunque con una eficacia variable. Solía funcionar bien un procinético que se retiró del mercado, cisaprida, dejando en su lugar un «primo-hermano» que no funciona tan bien, la cinitaprida. Lo que sucede con los procinéticos clásicos es que pueden actuar también como estimulantes de la contracción en otros territorios de intestino y propiciar la aparición o agravamiento de unas deposiciones diarreicas, con los que los perjuicios globales son mayores que el beneficio. No hay que perder de vista que en un paciente con diabetes la afectación neurológica vegetativa tiende a producir con los años un cuadro llamado de «disautonomía nerviosa» que significa que hay alteración en la regulación de la contracción nerviosa involuntaria… en todo el intestino. Y no es infrecuente que la aparición de gastroparesia o enlentecimiento de vaciamiento gástrico se acompañe de unas contracciones vigorosas y frecuentes en el tramo intestinal bajo que generan despeños diarreicos. Por ello, el manejo de estos cuadros suele ser complejo porque si bien el tramo alto quizás va demasiado lento, el tramo bajo puede tener exceso de motilidad.


En primera instancia se recomienda a los pacientes que mastiquen bien los alimentos de manera que lleguen bien triturados al estómago con la finalidad de favorecer la digestión. Se tiende a decir que eviten alimentos flatulentos (legumbres, fruta, verduras de hoja larga o crucíferas), aunque son alimentos sanos que pueden consumirse en pequeña cantidad y según tolerancia. El empleo de espesantes o gelatinas puede ser de ayuda para conseguir un bolo intestinal de consistencia blanda y homogénea. De igual manera, las comidas frecuentes y poco copiosas pueden ayudar a que el estómago perezoso vaya dando giro poco a poco a lo ingerido.


Entre las medidas farmacológicas se tiende a emplear fármacos que no son procinéticos puros sino que son moduladores de la contracción intestinal, entre los que se emplean levosulpirida, clebopride, o espasmolíticos tipo buscapina. Pero uno de los que mejor suele funcionar, el pinaverio, permite activar el estómago, al tiempo que sosiegan la excesiva contractilidad del tramo inferior, previniendo los sustos diarreicos. También se obtiene una contractilidad intestinal homogénea con benzodiacepinas a bajas dosis, bromazepam 1,5 mg/d, o con el empleo. En general se puede encontrar medidas que ayuden a mejorar los síntomas aunque en ocasiones no podemos emplear las medicaciones disponibles por riesgo de interacciones medicamentosas o efectos secundarios, que deben ser tenidos en cuenta. Por eso la situación de cada paciente se debe individualizar dado que además, por ser un proceso dinámico cuyo curso se modifica con el paso de los años, requiere cambios y ajustes de la medicación, según sea el estado del paciente.

Autor: Luis Miguel Benito de Benito
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