¿Han cambiado los fármacos de primera elección en diabetes tipo 2?

fármacos de primera elección en diabetes tipo 2

¡Muy esperanzadora! Así podríamos definir la mejora en el número y calidad de los tratamientos farmacológicos para la diabetes tipo 2 (el tipo de diabetes más frecuente en la población general y en personas adultas en particular) que se ha producido en los últimos 15 años.

Hay una serie de preguntas que nos podríamos realizar en estos momentos

¿Si son más de 15 los años que he pasado con mi diabetes tipo 2 tengo que haber notado cambios?

Es muy probable que sí, desde mediados del siglo pasado hasta iniciado éste, habrás utilizado fundamentalmente 2 tipos de medicamentos. Unos aumentaban la secreción de insulina por el páncreas (sulfonilureas) y otros mejoraban la acción de la insulina en las células y regulaban la liberación de glucosa por el hígado (metformina), también otros que se utilizaban menos por sus efectos secundarios no deseables (acarbosa, pioglitazona).

Por supuesto, siempre podía utilizarse la insulina si en algún momento los otros fármacos de forma aislada o combinada no conseguían un adecuado control de los niveles de glucosa en sangre.

Sus principales inconvenientes, salvo en el caso de la metformina y acarbosa es que estos fármacos (incluyendo la insulina) pueden producir hipoglucemias y contribuyen a aumentar el peso, ya de por sí elevado en la mayoría de las personas con diabetes tipo 2.

¿Qué ha ocurrido en los últimos 15 años para que la forma de abordar el tratamiento de la diabetes haya cambiado?

Conseguir un control de la glucosa adecuado no garantizaba que no se produjeran complicaciones en la diabetes, sobre todo en lo referente a la afectación de los grandes vasos sanguíneos (infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular o de las arterias que irrigan las piernas y otros órganos) esto produce una gran preocupación en la comunidad científica.

Varios estudios demuestran que la posibilidad de desarrollar estas complicaciones se reduce alrededor del 50% tratando además los otros factores de riesgo que suelen acompañar a la diabetes como la hipertensión arterial, el exceso de colesterol o triglicéridos (dos grasas que circulan por la sangre y que cuando lo hacen en cantidades superiores a lo recomendable se depositan en las arterias facilitando su obstrucción), el tabaco que es un veneno para todos pero que en el caso de las personas con diabetes acelera mucho más la aparición de complicaciones vasculares.

No obstante, a pesar de tratar los diferentes factores de riesgo, sigue permaneciendo un riesgo residual que incrementa la aparición de complicaciones y mortalidad cardiovascular, excesivo con respecto a personas sin diabetes.

¿Qué es lo que aportan los nuevos medicamentos que no hacían los anteriores?

Independientemente de reducir los niveles de glucosa en sangre, muchos de los nuevos, además disminuyen el riesgo cardiovascular de la persona con diabetes tipo 2, bien en aquellos que ya tenían una enfermedad cardiovascular previa (angina de pecho, infarto, ictus, problemas de riego sanguíneo en las piernas) pero además algunos también han demostrado tener efecto protector para prevenir esas complicaciones cardiovasculares antes de que ocurran.

Es decir, pueden hacer algo tan importante como mejorar de forma significativa la calidad y cantidad de vida de la persona con diabetes tipo 2 disminuyendo o evitando la aparición de complicaciones o la repetición de eventos cardiovasculares que la persona con diabetes tipo 2 ya había sufrido previamente.

Por los motivos indicados se han convertido según las guías de tratamiento de las principales sociedades científicas de diabetes (ADA, EASD, SED, RedGDPS) en fármacos de primera elección para los pacientes con diabetes tipo 2, generalmente en combinación con metformina o si no es posible por intolerancia a la misma, de forma aislada, asociados entre sí o con otros fármacos.

¿Cuáles son los fármacos que están produciendo este cambio sustancial en el pronóstico de la diabetes tipo 2?

El primer grupo de fármacos que se comercializó en los primeros años del siglo XXI fueron los inhibidores de la DPP-4 (una sustancia que inactiva las incretinas, hormonas intestinales que reducen la elevación de glucosa en sangre producida por las comidas que contienen hidratos de carbono) que presentan un riesgo muy bajo de hipoglucemias y no aumentan el peso corporal.

Luego surgieron otras dos familias de fármacos que generalmente disminuyen el peso corporal, aumentado en una gran mayoría de las personas con diabetes tipo 2 (sobrepeso u obesidad). Estos son por un lado los inhibidores del cotransportador de sodio/ glucosa en el riñón o fármacos glucosúricos que aumentan la eliminación de la glucosa en exceso de la sangre a través de la orina.

Este grupo de medicamentos además reducen el riesgo de ingreso y mortalidad por insuficiencia cardiaca y enlentecen o frenan el empeoramiento de la función renal en la enfermedad renal de la diabetes (complicaciones frecuentes)

Los otros medicamentos pertenecen a la familia de los análogos de los receptores del GLP-1 (hormona que actúa a varios niveles del organismo haciendo funciones tan importantes como reducir el apetito, disminuir el vaciamiento del estómago lo que disminuye la llegada brusca de glucosa al intestino y a la sangre, esto evita la subida tan rápida de la glucosa que se produce después de las comidas, disminuye la secreción de glucagón (hormona de efecto contrario a la insulina) por el páncreas y aumenta la secreción de insulina proporcionalmente a la cantidad de glucosa que circula por la sangre, evitando las hipoglucemias.

El principal inconveniente de este último grupo de fármacos es que hasta la actualidad, los comercializados en la Unión Europea son de administración mediante inyección subcutánea como la insulina, unos de forma diaria y otros, con periodicidad semanal. Sin embargo, ya está a punto de comercializarse en España la semaglutida vía oral que hasta la actualidad podía administrarse semanalmente sólo de forma inyectada.

Asimismo, estos 2 grupos de fármacos presentan un riesgo muy bajo de producir hipoglucemias siempre que no se combinen con otros que sí lo hacen.

Tabla resumen de nuevos fármacos no insulínicos para el tratamiento de la diabetes tipo 2

Fármaco/ Principio activo/nombre comercialVentajasInconvenientes
IDPP-4 (gliptinas) Sitagliptina (Januvia®, Tesavel®) Vildagliptina(Galvus®, Jalra® , Xiliarx®) Saxagliptina (Onglyza®) Linagliptina (Trajenta®) Alogliptina (Vipidia®)-Mínimo riesgo de hipoglucemias
-No aumentan peso
-No aumentan RCV
-Posible mayor riesgo de pancreatitis
-Pueden requerir ajuste de dosis cuando existe insuficiencia renal o hepática
Análogos del GLP-1 Exenatida (Bietta®) Liraglutida (Victoza®) Lixisenatida (Lyxumia®) Dulaglutida(Trulicity®) Exenatida LAR (Bydureon®) Semaglutida (Ozempic®) (próxima a comercializarse en España la semaglutida oral)-Mínimo riesgo de hipoglucemias
-Reducen peso de forma significativa
-La liraglutida, semaglutida y dulaglutida disminuyen el riesgo CV en personas con enfermedad CV. La dulaglutida también ha demostrado reducir el riesgo cardiovascular en personas con factores de riesgo pero sin enfermedad cardiovascular establecida.
-Pueden producir náuseas y vómitos generalmente de forma transitoria en fases iniciales.
-Se administran inyectados por vía subcutánea de forma diaria o semanal, salvo la semaglutida oral (próxima comercialización en España).
-Posible aumento de riesgo pancreatitis.

ISGLT-2 (glucosúricos) Dapagliflozina (Forxiga®) Canagliflozina (Invokana®), Empagliflozina (Jardiance®) Ertugliflozina (Steglatro®)-Mínimo riesgo de hipoglucemias
-Reducen peso aunque en menor grado que análogos GLP-1.
-Reducen presión arterial
-Han demostrado disminuir el riesgo de ingreso por insuficiencia cardiaca y riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) y también en DM 2 sin ECV establecida en el caso de la dapagliflozina.
-Efecto protector del riñón demostrado en el caso de canagliflozina y dapagliflozina.
-Mayor frecuencia de infecciones genitales
-Mayor riesgo de bajada de tensión arterial(hipotensión).
-Posible mayor riesgo de amputaciones en algunos casos con canagliflozina.
-Mayor riesgo de cetoacidosis con hiperglucemias no excesivas.

Conclusión: el tratamiento de la diabetes tipo 2 ha evolucionado de centrarse prioritariamente en el control glucémico a un abordaje integral con nuevos fármacos que reducen además de forma sustancial el riesgo cardiovascular.

Carlos Debán
Médico de Familia Centro de Salud “El Restón” (Servicio Madrileño de Salud)
Máster en Salud Pública, Diabetes tipo 2, Dietética y Nutrición
Experto Universitario en Endocrinología y Diabetes

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