Historia del tratamiento de la diabetes

Un desconocido mantiene sus ojos clavados sobre unos extraños papeles. Los abandona encima de la mesa, se ajusta el cuello de su deslumbrante bata blanca y, procurando no cruzar demasiado su mirada con la nuestra, coge aire y en apenas dos segundos nos dice que somos diabéticos. Esos dos segundos cambian para siempre todos los demás que nos quedan por vivir.

El desconocido sigue moviendo sus labios pero nuestro cerebro ya no escucha, y no entenderá nada hasta que el reloj marque el tiempo necesario para asimilar que nuestro azúcar en sangre es demasiado elevado. Se levanta de la silla, nos ofrece su mano y nos invita a salir de su consulta. Para él somos uno más. Para nosotros comienza una vida nueva.

Digamos que podría ser un breve relato de cualquier debut diabético, narrado con cierto aire dramático que no se encuentra tan lejos de la realidad. En varias ocasiones he escrito que, aún teniendo derecho a entristecernos por la noticia de un debut, no podemos hacer otra cosa que alegrarnos de vivir este primer párrafo en el siglo XXI, porque hace no mucho tiempo no nos cambiaba la vida sino que simplemente nos la quitaba. Ha llegado el momento de demostrar por qué debemos estar contentos y agradecidos a la ciencia, haciendo un breve repaso de la historia del tratamiento de la diabetes.

En el siglo I Celso fue el primero en recomendar el ejercicio físico en los enfermos que bebían y orinaban con más frecuencia que los demás. Desde entonces y hasta el siglo XVIII ningún cambio: “corra usted todo lo que pueda antes de que le alcance el señor de túnica negra y guadaña en mano derecha”. Tras demostrar que el sabor dulce de la orina del diabético se debía al azúcar, John Rollo estableció en 1798 las primeras recomendaciones dietéticas en cuanto a cantidades y tipos de alimentos: “mientras corre, no me abuse usted de los caramelos e ingiera el pan con moderación, ya que la diferencia entre usted y una almendra garrapiñada son sólo un par de moléculas de ADN”. En el mismo año Marshall no tuvo mejor idea que compararnos con una manzana en descomposición cuando llegaba el jadeo final de un paciente con diabetes, describiendo el aliento que Wilhelm Petters asociaría a la cetona 59 años después. El caso es que a mediados del Siglo XIX seguíamos sin solución: “mala suerte chico, lo tuyo no tiene cura pero si a tu familia le gustan las manzanas están de enhorabuena”.

En 1869, Paúl Langerhans descubrió las células pancreáticas que segregan insulina y las bautizó con su apellido en un alarde de originalidad típico de la época, por lo menos no las llamó “las células del Paúl”. En la misma línea caprichosa Adolf Kussmaul describió la respiración acidótica del coma diabético en 1874. En 1881, William Hyde Wollaston creó el primer método para medir la glucemia, muy lejano a los glucómetros actuales que ofrecen resultados fiables en menos de diez segundos: “la máquina confirma que hace cuatro horas tenías 240 mg/dL, ve poniéndote una unidad si eso…”.

medicina2En 1898, Blumenthal utilizó con éxito en animales y humanos un extracto alcohólico de páncreas que reducía significativamente la glucemia. Dicha técnica fue mejorada en 1908 por Georg Ludwin Zuelzer, quien patentó un extracto al que llamó Acomatol, y en 1910 por Vahlen quien patentó el Metabolín. Más cerca de la solución estuvo Nicolás Paulesco en 1921, describiendo una disminución espectacular de la glucemia tras la administración endovenosa de una solución de páncreas en agua destilada salada a la que denominó Pancreina. Eran inyecciones intramusculares que dejaban dolorosos abscesos bajo la piel: “me ha bajado el azúcar pero no puedo levantar los brazos para celebrarlo… déjelo doctor que ya me espero a que salga otra cosa…”. En el mismo año Frederick Grant Banting, Charles Herbert Best, MacLeod y J. B. Collip obtuvieron un extracto pancreático con un efecto similar a la Pancreina y al que llamaron Isletina. La carrera hipoglucemiante terminó el 11 de enero de 1922, cuando Banting y Best llevaron a cabo el primer uso clínico de un extracto en un paciente diabético de 14 años de edad llamado Leonard Thompson. Leonard fue el primero en recibir la insulina.

También en 1922, Werner y Bell sintetizaron el primer fármaco para estimular la secreción de insulina, la dimetil-biguanida y en 1923, J. R. Murlin descubrió y nombró al glucagón. En 1936, Hans Cristian Hagedorn, B. N. Jensen y N. B. Kraup consiguen, en el Laboratorio Nordisk de Dinamarca, prolongar la acción de la insulina asociándola con protamina-zinc y crean la NPH. Mientras unos mejoran la administración de insulina otros siguen buscando la vía oral y en 1942, M. J. Jabon y Auguste Loubatiéres descubren por casualidad los efectos hipoglucemiantes de las sulfonilureas en pacientes que estaban siendo tratados de fiebre tifoidea. Se depura el fármaco y en 1955, aparece la Carbutamida, la primera sulfonilurea creada específicamente con el objetivo de disminuir la glucemia. En 1957, G. Ungar comenzó a utilizar las Biguanidas y en 1961 aparece la Glibenclamida.

En 1965, H. Zahn y Meienhofer consiguen sintetizar la insulina humana, hasta entonces dependíamos sobre todo de los cerdos: “que sepa usted que se cura gracias a que yo sigo comiendo jamón…”. En diciembre de 1966, Kelly y Lillehei realizan los dos primeros trasplantes simultáneos de páncreas y riñón en pacientes diabéticos. La ciencia sigue progresando de forma vertiginosa: en 1970 John Pickup comenzó a usar en Londres la infusión continua de insulina subcutánea, en 1972 aparece la metformina, en 1976 varios grupos científicos comienzan a introducir las tiras reactivas para comprobar las cifras de glucosa en sangre y en 1978, Sonken y Tattersall desarrollan el primer sistema domiciliario para la monitorización de la glucemia. El autocontrol supone un importante cambio en el tratamiento de la diabetes, en el que la labor del paciente comienza a ser más importante que la del médico; se pasa del “doctor, no sé qué hago mal” al “doctor, ya sé que lo hago mal, pero… estaba tan rica aquella crema de vainilla…”. En 1979, Goeddel consigue fabricar insulina humana a partir de métodos de ingeniería genética y mediante la explotación de la bacteria Eschericihia coli: “semana de la insulina, por la compra de cuatro viales llévese otros dos a mitad de precio”. Ese mismo año se utiliza la primera bomba de infusión de insulina en niños, aparatos que se comenzaron a usar en adultos en 1976. En 1981, John Ireland introduce la pluma para la administración de insulina. Con las plumas dejamos de llevar jeringas por la calle para que nadie nos confundiera con toxicómanos, pero evolucionamos y comenzamos a llevar bombas, el caso es dar la nota…

En 1986, Goldstein muestra la metodología y la aplicación clínica de la hemoglobina glucosilada. Si ya estábamos controlados con los glucómetros nos faltaba el chivato perfecto, el de los últimos 3 meses. En 1990, se introduce la Acarbosa, primer fármaco del grupo de los inhibidores de glucosidasas intestinales, del que algunos no nos olvidaremos nunca porque el azúcar que no se absorbe en el intestino se lo comen las bacterias y generan más gases… y hasta ahí puedo leer sin ponerme escatológico. En 1993, se lleva a cabo el famoso D.C.C.T. (Diabetes Control and Complication Trial), primer gran ensayo sobre el control y las complicaciones de la diabetes, primer estudio que demuestra una significativa disminución de las complicaciones de la diabetes si se mantienen las cifras de hemoglobina glucosilada por debajo del 7%. En 1995, aparecen nuevos fármacos: Glimepirida, una nueva sulfonilurea, y Troglitazona, primer representante de una nueva familia de compuestos orales hipoglucemiantes, las tiazolidinedionas. De la misma familia se sintetizan en 1997 la Rosiglitazona (por cierto, retirado recientemente por la Agencia Europea del Medicamento) y la Pioglitazona y aparece otra nueva familia de fármacos, las Metiglinidas, cuyo primer medicamento es la Repaglinida y al que tres años después le sigue la Nateglinida y se crea además la primera sulfonilurea modificada, la Glicazida. Con tanto nombre raro luego quieren los pacientes que sepamos cuál es la pastilla roja: ”¿no es el Nolotil?, uy pues entonces ni idea…”

En el Siglo XXI, la síntesis de nuevos fármacos hipoglucemiantes es exponencial, nacen los análogos ultrarrápidos de insulina (Lispro y Aspart) y los análogos de acción prolongada (por ejemplo, Glargina), mejoran los sistemas de infusión continua de insulina y comienzan a asociarse con los nuevos aparatos de monitorización continua de la glucosa. El primer sistema de monitorización continua fue el GlucoWatch, un “reloj” que extrae la glucosa a través de la piel intacta por un mecanismo de iontoforesis inversa (es decir, extrayendo una gota de sudor que ha sido provocada, pero es que los médicos tenemos que ponerle nombres raros a todo para que suene “pofesional”). Permite una lectura de glucemia cada 20 minutos pero en más de un 25% de las lecturas difiere significativamente de las glucemias realizadas por un glucómetro tradicional. Puede verse una versión “optimizada” del mismo en la película “La Habitación del Pánico” del director David Fincher. Posteriormente apareció el CGMS de Minimed y después el sistema Real-Time, con determinaciones cada 5 minutos y una fiabilidad algo mayor. Se están investigando nuevos sistemas y formas de conexión a los sistemas de infusión continua de insulina que se acercan cada vez más al deseado “páncreas artificial”.

En cuanto a la solución quirúrgica, el trasplante de páncreas sólo está indicado en el paciente con diabetes tipo 1 con enfermedad renal terminal que requiere también un trasplante de riñón. Requiere cirugía mayor, inmunosupresión a largo plazo y compatibilidad con los órganos donantes, así que, en la mayoría de los casos, está muy lejos de ser una buena opción terapéutica. El trasplante de islotes podría suponer la curación de la diabetes tipo 1 y de algunos casos de diabetes de tipo 2 pero no existen suficientes órganos donantes y sigue siendo necesaria una medicación inmunosupresora, que a su vez puede inhibir la función de los islotes o bien producir insulinorresistencia, por lo que sólo el 10% de los pacientes trasplantados consiguen ser insulino-independientes al año del trasplante. La ventaja es que no precisa de un acto quirúrgico clásico sino que las células se trasplantan por vía percutánea. El uso de células madre embrionarias y la clonación terapéutica podrían solucionar la falta de donantes y la necesidad de inmunosupresión, pero de momento sigue en fase de investigación.

En resumen, durante más de 1900 años (si nos olvidamos de todos los diabéticos que no llegaron a conocer a Cristo) nuestra enfermedad no tuvo cura y en un plazo no superior a 30 años provocaba la muerte debido a sus complicaciones. Hace menos de 100 años nuestros abuelos y bisabuelos tuvieron la suerte de empezar a ver algo de luz al final del túnel, aunque las complicaciones terminaban apareciendo un poco más tarde y simplemente se nos concedía una discreta prórroga. Durante los últimos 40 años han aparecido los sistemas de autocontrol, nuevas insulinas, nuevos fármacos, bombas de insulina, sistemas de monitorización continua de la glucosa y tanto la calidad de vida como la esperanza de vida de millones de diabéticos han mejorado notablemente. Si somos capaces de analizarlo de esta manera y reflexionar un par de minutos, nos ha tocado una primitiva de 6 aciertos. El avance de la Medicina es tan rápido que muchas veces no nos damos ni cuenta y en la mayoría de las ocasiones se nos olvida dar las gracias.

Fuente: Revista Entre Todos nº 73.

Autor: Dr. Roi Piñeiro

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