Manejo de las tecnologías aplicadas a la diabetes durante la hospitalización

En los últimos años hemos asistido a un incremento exponencial del uso de la tecnología aplicada a la diabetes y se ha convertido en algo habitual que las personas que utilizan sistemas de monitorización continua de glucosa (sensores) o sistemas de infusión subcutánea continua de insulina (bombas) asistan a distintos escenarios relacionados con el ámbito hospitalario.

¿Puedo hacerme una prueba radiológica sin quitarme el sensor? ¿Si me ingresan me tengo que quitar el sensor? ¿Por qué me siguen haciendo controles en el dedo si llevo sensor? ¿Y si llevo bomba, qué tengo que hacer?

Estas son preguntas que no solo les surgen a las personas con diabetes.

También los profesionales sanitarios de los diferentes servicios hospitalarios distan mucho de sentirse cómodos con unas tecnologías que evolucionan rápidamente y que exigen una cualificación muy difícil de conseguir sin una dedicación específica. Hablaremos un poco de diferentes situaciones.

Tengo una prueba radiológica. ¿Me tengo que quitar el sensor?

Aunque poco a poco va habiendo estudios sobre el tema, actualmente no tenemos la evidencia suficiente para asegurar que la precisión de los sensores y la seguridad del usuario       no se vean afectadas durante o tras la exposición radiológica como es el caso de radiografías, TAC o resonancia magnética. Y por tanto las fichas técnicas de los sensores aconsejan su retirada antes de dichas pruebas.

En todo caso, no todas las pruebas aludidas tienen el mismo potencial para interferir con el funcionamiento de los sensores. Actualmente hay bastante consenso en retirar el sensor antes de realizar una resonancia magnética. Como excepción, los sensores implantables subcutáneos comercializados no se ven afectados por la resonancia. Para el resto de pruebas radiológicas debemos poner en conocimiento del médico que pide la prueba que llevamos un sensor de glucosa para que lo valore o consulte con el equipo de profesionales de radiología, quienes en último término decidirán si se debe retirar el sensor antes de la prueba o mantenerlo protegiéndolo con protectores de plomo. No obstante, si alguna de las partes guarda dudas al respecto, lo más apropiado es, siempre que fuera posible, programar o aplazar la prueba para hacerla coincidir con la finalización de la vida útil del sensor y así poder retirarlo con un mayor aprovechamiento del mismo.

Hospitalización: ¿Sensores o glucemia capilar?

La precisión actual de los sensores de glucosa permite la toma de decisiones terapéuticas en el ámbito ambulatorio, pero no existe aún una aprobación regulatoria durante la hospitalización porque falta de evidencia suficiente. Por ello sigue siendo necesaria la realización de glucosas capilares con glucómetro para el manejo de la diabetes, los ajustes de las dosis de insulina y la detección de las hipoglucemias.

Sin embargo, la medición continua de la glucosa, las flechas de tendencia y las alertas predictivas que incorporan la mayoría de estos sistemas convierten al sensor de glucosa en un método realmente útil para la detección de descompensaciones glucémicas durante la hospitalización, y resulta especialmente relevante en la detección de las hipoglucemias nocturnas.

Por estos motivos, las principales guías de práctica clínica recomiendan continuar con el uso del sensor personal durante el ingreso, particularmente para personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tratadas con terapia intensiva de insulina (múltiples dosis) y con un mayor riesgo de hipoglucemia durante la hospitalización.

Es importante contar con la colaboración de la persona ingresada y/o de sus familiares o cuidadores para poder registrar unos datos diarios estandarizados como pueden ser las glucosas del sensor antes/después de las comidas y antes de acostarse. Cualquier descompensación importante de la glucosa debe notificarse al personal de enfermería y confirmar e dato con una glucosa en sangre capilar.

Si existieran diferencias significativas y reiteradas entre los datos del sensor y las glucemias capilares, se debería retirar el sensor y/o reemplazarlo. La persona ingresada debe facilitar los sensores necesarios durante su hospitalización ya que el hospital puede no contar con existencias de los mismos.

Sin embargo, la precisión de los sensores puede verse alterada por múltiples factores durante el ingreso hospitalario. Existen ciertas áreas de incertidumbre como son la fiabilidad de la medición en situaciones de deshidratación, edema, hipotensión, mala circulación, diálisis, tratamiento farmacológico, etc.

A pesar de estas posibles limitaciones se espera un incremento importante de la presencia de sensores en las plantas de hospitalización en los próximos años y es deseable que las personas con diabetes que llevan sensor fuera del hospital puedan seguir llevándolo durante el ingreso hospitalario, porque debemos poner en primer plano la mayor satisfacción y confortabilidad que supone el sensor para las personas con diabetes. Para ello, es importante insistir en la elaboración de protocolos y también en la actualización de médicos y enfermeras sobre este tema. 

¿Puedo seguir con mi bomba durante el ingreso?

Cuando una persona que lleva una bomba de insulina es hospitalizada, el equipo responsable del ingreso debe decidir si mantener la bomba o cambiar a inyecciones de insulina. Esto dependerá varios factores, como son la situación clínica de mayor o menor gravedad, la capacidad del usuario y/o cuidador para el manejo del dispositivo, de si se sospecha un mal funcionamiento del sistema, del apoyo de los servicios de Endocrinología de adultos o pediatría durante el ingreso y de la existencia de protocolos hospitalarios específicos .

Actualmente, la mayoría de las bombas de insulina están interconectadas con el sensor de glucosa y se denominan indistintamente sistemas automatizados integrados o híbridos de asa cerrada. Estas bombas permiten la adaptación de la infusión de insulina a los requerimientos diarios con la potencial ventaja de obtener un mejor control glucémico con menor riesgo de hipoglucemia.

Al ingreso es importante que los médicos responsables soliciten una interconsulta a Endocrinología para el manejo, ajuste y seguimiento de la diabetes. En caso de no poder contar con este apoyo puede ser preferible retirar la bomba y pasar a insulina en pauta basal-bolus partiendo de los requerimientos diarios habituales del paciente.

Dada la diversidad de dispositivos, el usuario o cuidador debe asegurar la provisión de sus propios set de infusión (cánulas y catéteres) para asegurar la continuidad del sistema durante el ingreso.

Puede ser necesario retirar la bomba antes de realizar una prueba diagnóstica radiológica, desconectándola aunque no hay necesidad de retirar la cánula a no ser que ésta sea metálica (no es lo habitual) y se trate de una resonancia magnética. 

En procedimientos quirúrgicos que duren menos de 2 horas se puede mantener la bomba, siempre de común acuerdo del paciente o cuidador, cirujanos y anestesistas. Generalmente no es preciso realizar ninguna acción adicional. Por el contrario, en cirugías largas o complicadas es preferible retirarla y utilizar protocolos de insulina intravenosa.

En el caso concreto del parto, en la actualidad el mantenimiento de la bomba de insulina se considera seguro y es preferible siempre que la madre se sienta capacitada y decida voluntariamente esta opción, de común acuerdo con el personal sanitario. En caso contrario o criterio médico, se utilizarán las pautas de insulina convencionales. Es importante la cooperación del usuario y compartir en todo momento con médicos y enfermeras el nivel de glucosa y cualquier acción llevada a cabo sobre el sistema.

En resumen, las sociedades científicas abogan por permitir que los pacientes sigan usando sus sensores o bombas cuando estén hospitalizados. Hay que aclarar, no obstante, que la evidencia científica al respecto no es lo suficientemente sólida y las guías de práctica clínica así lo reflejan. Mantener o retirar el sistema debe ser en último término una decisión compartida entre la persona con diabetes y a los especialistas responsables de la hospitalización. Es indispensable la colaboración activa del usuario, el apoyo de los servicios de Endocrinología y la protocolización del manejo que incluya un plan alternativo de tratamiento en el caso de que se plantee la retirada del sistema.

Autor: J. Alfonso Arranz Martín.
Servicio de Endocrinología. Hospital de la Princesa. Madrid

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