La transición menopáusica confiere una vulnerabilidad metabólica, que a veces puede llegar a ser muy importante. Durante esos años aumenta el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 y, si ya se padece, de empeorar el control.
Conviene recordar lo que sucede en dicha transición, que yo suelo denominar como el “caso de la deficiencia hormonal brusca” ( figura ) , ya que en muchas mujeres, el cese de los ciclos ovulatorios y por tanto de la secreción hormonal es bastante abrupta.
Los estrógenos naturales son hormonas esteroideas sintetizadas en el ovario que ejercen su acción en distintos órganos como el corazón, los vasos sanguíneos, el útero, la vagina, la mama, el pulmón, hueso y varias zonas del cerebro, incluyendo la parte «endocrinológica» del mismo: el hipotálamo y la hipófisis. Para realizar sus acciones se unen a receptores muy específicos intracelulares. Los más abundantes son los receptores alfa y los beta. El ESTRADIOL es el estrógeno más potente. El 17 ß-estradiol es la forma más abundante en las mujeres, y es la que habitualmente se mide en sangre. La producción de estrógenos por el ovario está regulada por las hormonas de la hipófisis, especialmente la FSH. La estrona se forma en el hígado a partir de estradiol, o en tejidos periféricos, especialmente el tejido graso subcutáneo, a partir de la androstendiona, una hormona que se sintetiza también en las glándulas suprarrenales
La producción de estrógenos por el ovario maduro antes de la menstruación es «cíclica» y está vinculada a la maduración del ovocito y al estímulo del hipotálamo y la hipófisis, que sintetizan secuencialmente la FSH y la LH, de manera regulada por los propios niveles de estrógenos y progesterona.
La progesterona se produce también cíclicamente en los ovarios, más específicamente en el cuerpo lúteo después de la ovulación, es decir, en la segunda parte del ciclo la progesterona también se almacena en el tejido adiposo. La producción de progesterona por el ovario está regulada por las hormonas de la hipófisis, especialmente la LH. En la menopausia los niveles de progesterona descienden también.
Los estrógenos son fundamentales para la vida, decisivos en los sistemas osteoarticular, en la regulación metabólica, en el gasto energético, la termogénesis, la piel y las mucosas, el sistema cardiovascular, los mecanismos del dolor, y sobre todo, en el sistema nervioso central, no solo en lo cognitivo, sino en lo emocional. Es decir ¡su misión va mucho más allá de la función reproductora!, pero nos desaparecen cuando dicha función cesa.
Un porcentaje entre el 10 y el 30% de las mujeres experimentan esta transición de forma leve, pero la mayoría sufre síntomas agudos o precoces, que pueden empezar un poco antes del cese de la menstruación, y si se mantiene el déficit hormonal, puede dar lugar a síntomas y signos a medio plazo (ver tabla). Pero lo más importante es el brusco cambio de riesgos para la salud que la menopausia comporta y que no suelen ser objeto de mucha atención. Nos centraremos en el riesgo de diabetes.
¿Por qué la mujer tiene más riesgo de diabetes tras la menopausia?
Del conjunto de fenómenos que suceden tras el cese de producción ovárica de hormonas, cabe destacar el incremento de grasa abdominal, como factor determinante incrementador del riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2. De hecho, casi 216 millones de diabetes en el mundo son atribuibles a la obesidad
Esa ganancia de grasa puede pasar desapercibida para los sanitarios ( no para la mujer, que nota que no se puede abrochar la ropa…), o ser considerada como algo no importante. Esto es un error grave, porque en la menopausia se produce una pérdida de masa muscular, empezando incluso unos años antes del cese de los ciclos. Por tanto, cuando la ganancia de grasa es moderada, puede estar “enmascarada” por la pérdida muscular, ya que los cambios en el peso o el IMC son pequeños.
A partir de la menopausia, la valoración del incremento de grasa en la mujer se debe valorar realizando composición corporal, o al menos midiendo la circunferencia de la cintura. Estudios transversales y longitudinales han mostrado que la transición menopáusica se asocia con un incremento de la circunferencia de la cintura, y del Índice cintura/cadera, incluso controlando factores como el paso del tiempo
¿Por qué se acumula grasa? El inicio de la menopausia se caracteriza por una disminución de la oxidación grasa, lo que favorece el incremento de la grasa total, incluso sin cambios en la ingesta energética. Los estudios básicos que buscan una explicación mecanística (causal) en roedores detectan muy precozmente tras la ooforectomía (extirpación de ovarios) un descenso en el gasto energético sin cambios en la ingesta. Estudios recientes realizados en ratas genéticamente modificadas han podido probar que dicha disminución se debe a la disminución de 17 Beta Estradiol y la activación de su principal receptor ER alfa (producto del gen ESR1). La disminución de dicha activación en las neuronas del núcleo ventro medial del hipotálamo impide la capacidad del Sistema nervioso simpático para regular la distribución de la grasa , lo que favorece el acúmulo de grasa visceral y la disminución del tejido adiposo marrón, lo que representa un decremento de la termogénesis.
Pero hay otras áreas del cerebro que experimentan cambios en la menopausia, ya que los estrógenos además de aumentar per se la termogénesis, regulan los niveles de las hormonas y neurotransmisores relacionados con el apetito. Las mujeres con menopausia experimentan por tanto más señales cerebrales de hambre, lo que lleva a mayores ingestas calóricas y aumento de peso. De hecho, estudios experimentales en ratones y en humanos han podido evidenciar las áreas cerebrales en las que los estrógenos actúan. Así pues, la disminución de estrógenos disminuye la termogénesis, la oxidación grasa, la capacidad de reparto “sano” de la grasa y puede producir cambios en la regulación apetito saciedad, lo que provoca una acumulación extraordinaria de grasa abdominal, bien identificada como riesgo de diabetes. Y esto, de manera relativamente brusca. En la figura se puede ver el abrupto incremento de la diabetes en las mujeres, solo por pasar de un IMC de 22 a 23 y 25.
El déficit de estrógenos favorece, por mecanismos diferentes y complejos, la aparición de dislipemia, generalmente hipercolesterolemia, y elevación de la tensión arterial, con lo que el riesgo cardiovascular aún es mayor. Por tanto, para la prevención de la diabetes tipo 2 en mujeres , sobre todo de riesgo ( antecedentes familiares, presencia de otros factores como hipertensión, obesidad previa, antecedentes de diabetes gestacional …) es importante no minimizar los profundos cambios que se producen en esta fase, estar atentos al incremento de grasa abdominal, que puede enmascararse si se pierde masa muscular, al “compensarse” los kilos y no haber apenas variación del IMC en una báscula normal , y ser muy proactivos en la corrección de ese mismo exceso de grasa, y la frecuente asociación con hipertensión e hipercolesterolemia.
Con frecuencia se minimiza todo lo que ocurre durante la menopausia, porque “es normal”… hay que pasarlo… pero los riesgos de salud que conlleva hay que atajarlos con todas las armas terapéuticas que tenemos.
¿Qué ocurre en las mujeres con diabetes a partir de la menopausia?
Pues en una inmensa mayoría, el déficit estrogénico y de progesterona les supone una incremento importante en su riesgo cardiovascular siendo la primera causa de muerte de la mujer a partir de los 50 años, ya sea por isquemia o por insuficiencia cardiaca o por ambas (ver figura)
Hablando solo del control glucémico, éste puede empeorar por muchas razones:
- La alteración vasomotora.
- El desequilibrio emocional vinculado a la deprivación estrogénica.
- El insomnio tan frecuentemente asociado a la menopausia.
- La atrofia vulvovaginal predisponente de infecciones.
- La ganancia de grasa y pérdida de masa muscular con la insulinorresistencia que ello comporta.
En mujeres tratadas con secretagogos o insulina, las hipoglucemias pueden agravarse, tanto por los desequilibrios psico emocionales, los fenómenos vasomotores y la falta de sueño, o enmascararse en la sudoración vasomotora. Los sensores continuos de glucemia facilitan ese control que antes era muy difícil.
Junto a ello, es frecuente una elevación de la grasa central por las razones antes mencionadas, aparición o empeoramiento de la hipertensión arterial y de la dislipemia.
Así pues, en conjunto, la menopausia es una fase de riesgo en toda mujer con diabetes, que debe ser valorada en profundidad y tratada muy proactivamente : 1) Modificando la medicación antidiabética si procede, utilizando fármacos cardioprotectores y que favorecen la pérdida de grasa.
2) Promoviendo un estilo de vida más activo y saludable, pero desde el conocimiento desculpabilizador, ya que los fenómenos de ganancia de grasa no se producen (o al menos no exclusivamente) por una mayor ingesta. De la misma manera que a una persona que deja de fumar no se la “riñe” porque gana peso, en la menopausia se debe partir de la base de que bruscamente, la mujer se vuelve biológicamente propensa a ganar grasa, y nuestra misión es ayudar a atenuar ese fenómeno.
3) Tratando muy proactivamente las comorbilidades como la dislipemia y la hipertensión.
¿Puede la mujer con diabetes recibir un tratamiento hormonal de re emplazo?
El tratamiento hormonal de reemplazo puede y debe ser planteado a las mujeres con diabetes que no tengan criterios que lo desaconsejen. En general el reemplazo hormonal mejora la secreción de insulina, la insulinosensibilidad y atenúa el acúmulo de grasa.
Contrariamente a lo que a veces se piensa, en una mujer con diabetes es más importante reducir los riesgos cardiometabólicos que comporta la transición hormonal. Las recomendaciones de las Sociedades Internacionales y la Asociación española para el estudio de la Menopausia (AEEM) en sus Guías recomiendan siempre ajustar y personalizar dosis y vías de administración. En mi práctica clínica como endocrinólogo, monitorizar síntomas, factores de riesgo y niveles hormonales es crucial para mantener la calidad de vida y atenuar los riesgos tanto cardiovasculares como del tratamiento hormonal.
Autora: Clotilde Vázquez Martínez
Jefe Departamento Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Directora Cátedra Obesidad y Diabetes . URJC
@VazquezDoctora(
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