La neuropatía diabética, afectación del sistema nervioso periférico y autónomo, probablemente es la complicación más frecuente de la diabetes, llegando a afectar a más de un 50% de los pacientes tras 20 años de evolución dependiendo de la gravedad y duración de la hiperglucemia.
La mayor morbilidad se debe fundamentalmente a la aparición de úlceras en pies y consiguientes amputaciones. Además la neuropatía autonómica cuando se presenta, menoscaba las expectativas y calidad de vida de quienes la padecen.
Señalamos la descripción de la sintomatología descrita por un autor, Pavy en 1985 de la neuropatía, por su carácter integral y clarificador: ”Los pacientes refieren habitualmente molestias en las extremidades inferiores, pies entumecidos y pesados, como si tuvieran 10 kg. encima de las piernas o sus botas fueran demasiado grandes para sus pies, las molestias de la tela sobre su piel, molestias que se incrementan por la noche”.
En el estudio DCCT, el 39% de los pacientes con diabetes presentan una o más manifestaciones de neuropatía diabética, prevalencia que aumenta con los años de evolución, la hiperglucemia y la enfermedad cardiovascular establecida.
CLASIFICACIÓN DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
Los síntomas y signos que producen dependen del componente del sistema nervioso afectado. Las neuropatías clínicas más frecuentes son:
- Polineuropatía sensitivo motora simétrica distal.
- Mononeuropatía focal con afectación de un nervio periférico o craneal.
- Polirradiculopatía: amiotrafia
- Neuropatía autonómica.
Vamos a ir viendo una por una.
Polineuropatía sensitivo motora simética distal.
Es la forma más frecuente de neuropatía diabética. Clínicamente se produce dolor e hiperalgesia, seguido de pérdida progresiva de sensación térmica y dolor distal por destrucción de axiones sensoriales. Afecta inicialmente a los miembros inferiores y posteriormente a los superiores, conocido como afectación en “guantes y calcetín”. La pérdida de sensibilidad puede dar lugar a la aparición de úlceras por presión en miembros inferiores que pueden derivar en gangrena y obligar a la amputación.
Mononeuropatía Focal
Puede ser craneal o periférica. Los craneales más afectados son el III, IV y VI implicados en los movimientos de los músculos extraoculares y se manifiesta con alteraciones en los reflejos pupilares y/o con dolor unilateral.
Polirradiculopatía: amiotrafia
Es una radiculopatía proximal motora de las raíces L2,L3,y L4 caracterizado por la fuerza proximal en los músculos del muslo y la cintura pélvica con dolor y atrofia de los mismos. Suele afectar a varones de unos 65 años y su resolución de 6 meses a 2 años a diferencia de la polineuropatía sensitiva y autonómica que progresa con la evolución de la diabetes. Otro síndrome raro aunque muy característico de la polirradiculopatía diabética asociado a pérdida de peso y depresión se conoce como caquexia neuropática diabética, más frecuente en pacientes de edad avanzada y con mal control glucémico.
Neuropatía autonómica
Su inicio es insidioso y puede afectar a múltiples órganos. Sus manifestaciones son : hipotensión ortostática, gastroparexia, enteropatía, disfunción eréctil…
PATOGENIA DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA
Se produce por la interacción de factores metabólicos y vasculares que impiden la adecuada regeneración de las fibras nerviosas.
- Factores metabólicos.
La elevación de la glucemia implica una acumulación de productos finales de la glicosilación, acumulo de sorbitol y un aumento del estrés oxidativo.
Estos productos aumentan la permeabilidad vascular y favorecen la coagulación, favoreciendo aún más el daño vascular.
La hiperglucemia crónica ocasiona el acúmulo de sorbitol en el interior de las células alterando su metabolismo, disminuyendo elementos esenciales para la regeneración neuronal como el mioinositol.
- Teoría vascular.
La afectación de los vasos que inervan el nervio por microangiopatía, puede ocasionar una isquemia que unido a las alteraciones de permeabilidad ocasionen neuropatía.
DIAGNÓSTICO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA SOMÁTICA
Desde el punto de vista clínico se observa una disminución en la percepción del dolor, temperatura y vibración a la que se puede añadir parestesias, disestesias y dolor de predominio nocturno. En casos avanzados también pérdida de fuerza.
En primer lugar se hará una valoración de síntomas en base a dos escalas:
. Índice de síntomas neuropáticos:
- Sensación: cansancio, calmbres, dolor, quemazón, hormigueo,adormecimiento.
- Localización: pies o solo pantorrillas.
- Ritmo: le despiertan los síntomas por la noche.
- Momento de aparición: peor por la noche, presente día y noche, solo por el día.
- Mejoría: al caminar, de pie, sentado, tumbado o no mejora.
En segundo lugar se continuará con la exploración física e inspección de los pies, pulsos periféricos, relejos aquileos, vibratorios con diapasón, monofilamentos…
PREVENCIÓN DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
El estudio DCCT demuestra con claridad que el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 1 tienen un papel crucial en la prevención de las manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética y en la ralentización de su progresión cuando ya han aparecido. En dicho estudio la disminución del 2% de la HbA1c con insulinoterapia intensiva se asocia a una reducción del 60-70% del riesgo de desarrollar neuropatía en pacientes que no la padecían. Además si la insulinoterapia intensiva se instaura precozmente confiere un beneficio para prevenirla.
El tratamiento de la hipertensión, la dislipemia, abstenerse de fumar, el control del peso y reducir el consumo de alcohol puede prevenir o enlentecer la progresión de la neuropatía.
En este número continuamos con el tema de la neuropatía centrándonos en el tratamiento de la Neuropatía Diabética Periférica que nos faltaba por tratar en el número anterior y de la Neuropatía Autonómica.
NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA
Se deben plantear tres objetivos fundamentales: control glucémico, cuidado del pie y tratamiento del dolor.
- Control glucémico: El control metabólico es fundamental para la prevención de la neuropatía y recomendable intensivarlo para prevenir la evolución cuando ya se ha establecido.
- Cuidado del pie: Inspección diaria de los pies para identificar fisuras, callosidades o puntos donde pueden aparecer infecciones, evitando la aparición de úlceras que puedan llevar a la amputación. Es imprescindible el empleo de calzado adecuado, así como cortar las uñas correctamente para evitar zonas de presión.
- Tratamiento del dolor: Lo primero asegurar que el dolor es de origen neuropático. El dolor neuropático de extremidades es bilateral, aparece en reposo y mejora al caminar a diferencia del dolor isquémico.
Una vez confirmado que el dolor es secundario a la afectación neurológica diabética, disponemos de los siguientes grupos de fármacos:
- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina (Deprelio®, Tryptizol®). Se utilizan como tratamiento de primera línea del dolor neuropático. Producen una reducción de al menos un 50% de la intensidad del dolor en el 30% de los pacientes, probablemente modificado la percepción del dolor a nivel central. Su eficacia sobre el dolor es más rápida y a menores dosis que cuando se utiliza como antidepresivo. La dosis inicial es de 25 mg. por la noche pudiendo aumentarse hasta un máximo de 150 mg/día.
Sus efectos adversos son: sequedad de boca, somnolencia, hipotensión ortostática.
Otros antidepresivos, inhibidores de la recaptación de la serotonina y noradrenalina como la duloxentina(Cymbalta®, Xeristar®) se deben emplear con precaución por elevación de la glucemia, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial.
- Anticonvulsivantes: La gabapentina (Neurontín® 300 mg) mejora el dolor neuropático y el control del sueño favoreciendo el descanso nocturno. Los efectos adversos son: mareo, fatiga y somnolencia.
- La pregabalina (Lyrica®) es similar al anterior y su efecto se inicia desde la primera semana a dosis iniciales de 150 mg/día repartida en tres dosis. Efectos indeseables son la sedación y confusión.
- Fármacos Tópicos: Crema de capseicina (Capsicín®) causa analgesia local, aplicado tres a cuatro veces diarias sobre la piel, evitando los efectos sistémicos indeseables, pudiendo ocasionar eritema y quemazón cutánea local que desaparece con el tiempo.
- Opioides: El tramadol (Adolonta®, Dolpar®, Zytram®) agonista opioide mixto a dosis de 100-200 mg/día puede disminuir el dolor. Los efectos adversos son la somnolencia, cefaleas, nauseas y mareos.
En caso de no remitir con los tratamientos anteriores, se debe recurrir a las unidades del dolor y si es posible utilizar la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) con sesiones de 30 minutos diarios durante cuatro semanas.
NEUROPATÍA AUTONÓMICA
La afectación del sistema nervioso autónomo, responsable de la inervación de órganos, da lugar a síntomas muy diversos y molestos que afectan a las funciones cardiovasculares, urogenitales, digestivas, pupilomotoras y de glandulas sudoríparas pudiendo ocasionar una elevada mortalidad asociada a la diabetes.
El trastorno suele ser gradual y progresivo y su prevalencia depende de los criterios diagnósticos y de las pruebas efectuadas para su detección llegando a afectar al 50% de los pacientes a los 20 años de evolución de su diabetes.
Neuropatía autonómica cardiovascular
Se produce por denervación parasimpática (nervio vago) manifestándose por un aumento de la frecuencia cardiaca en reposo (taquicardia) por activación del simpático sin oposición.
- Hipotensión ortostática: si desciende la presión arterial hay que cambiar de posición, pasar de estar tumbado a ponerse de pie. Se manifiesta con síntomas de mareo, debilidad, vértigo e incluso síncope al incorporarse.
- Percepción alterada o nula del dolor durante el infarto de miocardio elevando la mortalidad por muerte súbita y una deficiente respuesta a situaciones de estrés como cirugía, infecciones con mayor predisposición a arritmias.
Neuropatía autonómica urogenital
Del 37 al 50% de los pacientes diabéticos pueden presentar disfunción vesical. Se manifiesta por dificultad para comenzar a orinar, disminución del chorro urinario, aumento del intervalo de las micciones y sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga produciendo infecciones urinarias sobreañadidas.
La incidencia de disfunción eréctil oscila entre el 30 y el 75%. La impotencia definida como la incapacidad para llevar a cabo el llenado de los plexos cavernosos peneanos suficientemente rígidos para la realización completa del acto sexual, puede ser el primer síntoma de neuropatía diabética, aunque también se le pueden asociar causas vasculares, hormonales y psicógenas.
La eyaculación retrógrada es la propulsión del líquido seminal a la vejiga por denervación simpática del esfínter interno vesical y ocasiona problemas de fertilidad.
Neuropatía autonómica digestiva
- Gastroparesia diabética. Es una disfunción del vaciamiento gástrico por alteración en la motilidad y puede afectar entre el 30-50% de los pacientes con diabetes tipo 1 y 2. Se manifiesta por nauseas, vómitos postprandiales, distensión y dolor abdominal, eructos, inapetencia y úlceras gástricas y dificulta el control metabólico por desajuste de las concentraciones de insulina y absorción de la glucemia.
- Enteropatía. En el intestino delgado una disminución de la motilidad reduce la absorción de líquidos y sobrecrecimiento bacteriano, pudiendo dar lugar a una diarrea acuosa importante, que puede alternarse con estreñimiento por alteración sobre el intestino grueso y con incontinencia fecal, por afectación del recto.
Glándulas sudoríparas
Su disfunción se manifiesta por anhidrosis (falta de sudoración) en extremidades que se compensa con hiperdrosis (sudoración excesiva) en cabeza y tronco.
También se puede observar una sudoración excesiva gustativa con la ingesta de alimentos en cabeza y cuello.
TRATAMIENTO DE LA NEUROPATÍA AUTONÓMICA
Hipotensión ortostática
Primero si es posible, suspender fármacos favorecedores (diuréticos, antianginosos, antidepresivos). El fármaco de primera elección para su tratamiento es el acetato de fludrocortisona (Astonín®). Su principal inconveniente es la hipertensión arterial, edemas e hipopotasemia. Hay que evitar levantarse precipitadamente y llevar medias de compresión.
Gastroparesia diabética
Se recomienda que se hagan comidas frecuentes y poco copiosas junto metoclopramida (Primperan®) como fármaco de elección. También se utilizan la domperidona (Motilium®) y el uso de antibióticos como la eritromicina, mejoran el vaciamiento gástrico.
Disfunción eréctil
Si es posible, suspender los fármacos hipotensores y antidepresivos, siempre que no haya contraindicación. Los fármacos de elección son los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 que aumenta el flujo sanguíneo de los plexos cavernosos con el estímulo sexual. El sildenafilo (Viagra®), tadalafilo (Cialis®) y vardenafilo (Levitra®), resultan eficaces en el 60% de los pacientes. Ante la falta de respuesta y si existe contraindicación en pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica o toma de nitratos, se pueden intentar otras alternativas como la inyección de papaverina en los plexos cavernosos, el uso de dispositivos mecánicos para la erección al vacío o anillos constrictores. Cuando todas las medidas anteriores fracasan o no son toleradas por el paciente, se puede recurrir a la cirugía con prótesis peneanas.
Hiperhidrosis
Este fenómeno socialmente embarazoso se puede tratar con fármacos que por sus efectos secundarios adversos (estreñimiento, retención urinaria y sequedad de boca) se encuentran limitados. La sudoración gustativa se puede tratar con toxina botulínica.
Fuente: Revista Entre Todos nº 79 y nº 80.
Autor: Dr. José Manuel Bádenas, endocrino.
