Nuevas insulinas y nuevos tratamientos no insulínicos en diabetes

Espectacular ha sido la cantidad de avances que se han producido en el tratamiento de la diabetes desde que en el año 1921 Banting y Best consiguieron extraer insulina de páncreas de perros y purificarla para poder administrarla en humanos, evitando así la muerte rápida de todas las personas con diabetes tipo 1 y también, aunque de forma más lenta, la de las personas con diabetes tipo 2.

Desde el año 2005, el arsenal terapéutico ha mejorado sustancialmente en el campo de la diabetes. Hasta esa fecha en la diabetes tipo 2 los fármacos centraban sus esfuerzos en mejorar el control de la glucosa en sangre y obtener el objetivo terapéutico consiguiendo una reducción significativa de las glucemias y de la HbA1c.

A partir de ese año, además de disminuir la glucemia, los fármacos empezaban a aportar otras ventajas como la reducción de peso, evitar la aparición de hipoglucemias o reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y la mortalidad asociada a las mismas.

La primera familia de fármacos que inició este novedoso camino fueron los IDPP-4. Estos fármacos consiguen reducir los niveles de glucosa en sangre reduciendo la secreción de glucagón (hormona contraria a la insulina) por las células alfa del páncreas y aumentan la secreción de insulina por las células beta solo si los niveles de glucosa en sangre están elevados, lo que evitaría la aparición de hipoglucemias. Además, al contrario que el tratamiento clásico con sulfonilureas, no incrementan el peso.

Prácticamente de forma simultánea y en algún caso antes, aparecieron los fármacos análogos del GLP-1, que añadían a la ventaja de no producir hipoglucemias, la reducción de peso de forma significativa en muchos casos.

Estos fármacos tienen el inconveniente de que hay que administrarlos de forma inyectada subcutánea (como la insulina), bien diariamente como la exenatida, liraglutida y lixisenatida o bien de forma semanal como la exenatida Lar, dulaglutida y semaglutida.

Desde hace 6 años se vienen utilizando los ISGLT-2 o glucosúricos que favorecen la eliminación de glucosa por la orina y que además de no producir hipoglucemias y de favorecer la disminución de peso (aunque en menor grado que los análogos de GLP-1) se administran vía oral.

Pero otra ventaja fundamental que añaden los GLP-1 liraglutida y semaglutida y los ISGLT-2 es que reducen el riesgo cardiovascular (infarto, angina de pecho, insuficiencia cardiaca) de forma significativa en pacientes con enfermedades cardiovasculares previas.

En el caso de los ISGLT-2 se produce de forma más importante la reducción de ingresos por insuficiencia cardiaca y también parece producirse protección renal. Además, en este grupo de fármacos glucosúricos la dapagliflozina ha demostrado que este efecto reductor del riesgo cardiovascular también se produce en personas con diabetes sin enfermedades cardiovasculares previas.

Respecto a las insulinas el panorama también está cambiando. Hasta hace 2 años teníamos análogos de insulina de acción rápida y análogos de insulina de acción prolongada que en la práctica no llegaban a cubrir las 24 h de duración.

Actualmente han aparecido dos nuevos análogos de acción prolongada (degludec y glargina U-300) que verdaderamente superan las 24 horas, teóricamente 41 horas en el caso de degludec y 36 horas en el de glargina U-300, aunque en la práctica la duración es menor pero en todo caso mayor de las 24 horas, esto permite mayor flexibilidad en la administración de insulina, de forma que si los fines de semana la persona con diabetes decide levantarse más tarde tiene un margen de tiempo para poder administrarse la insulina sin que su control glucémico se vea alterado y además, estas nuevas insulinas presentan menor riesgo de hipoglucemias, sobre todo nocturnas.

Así mismo, el año pasado se ha comercializado en España un nuevo tipo de insulina ultrarrápida aspart (FiAsp®) que inicia su acción a los 5-10 minutos, el máximo efecto lo alcanza entre los 30 y 60 minutos y termina su acción a las 3 horas de haberla inyectado. Esto reduce el pico hiperglucémico que se produce después de las comidas y también las hipoglucemias entre comidas. Sin embargo, esto tiene como contrapartida que hay que tomar la comida correspondiente sin demoras para evitar la aparición de hipoglucemias.

También tiene ventajas como que la insulina se puede administrar durante o después de las comidas si fuese necesario (por ejemplo, en niños o personas en que desconocemos si van a tolerar la comida) sin que ello aumente demasiado la glucemia posprandial.

En resumen, los nuevos fármacos antidiabéticos no insulínicos añaden al efecto clásico de disminuir la glucemia, ventajas sobre el riesgo cardiovascular, reduciendo la aparición de nuevos episodios, disminuyendo ingresos por insuficiencia cardiaca y la mortalidad cardiovascular, pudiendo proteger también la función renal.

En el caso de los nuevos análogos de insulina, se aumenta la duración del efecto que superaría las 24 horas reales en el caso de los análogos de insulina de acción lenta degludec y glargina U-300, lo cual aumentaría la flexibilidad de administración de las mismas y también su acción tendría un perfil plano, sin picos, con menor variabilidad de glucémica, lo que disminuye de forma importante el riesgo de hipoglucemias y las hiperglucemias posprandiales en el caso del análogo de insulina de acción ultrarrápida aspart.

Tabla resumen de nuevos fármacos para el tratamiento de la DM

Fármaco/ Principio activo/ Nombre comercial	Ventajas	Inconvenientes
IDPP-4 (gliptinas) Sitagliptina (Januvia®, Tesavel®) vildagliptina (Galvus®, Jalra® , Xiliarx®) saxagliptina (onglyza®) linagliptina (Trajenta®) alogliptina (Vipidia®)	-Mínimo riesgo de hipoglucemias -No aumentan peso -No aumentan RCV	-Posible mayor riesgo de pancreatitis -Pueden requerir ajuste de dosis cuando existe insuficiencia renal o hepática -Sólo en DM tipo 2
Análogos del GLP-1 Exenatida (Bietta®) liraglutida (Victoza®) lixisenatida (Lyxumia®) dulaglutida(Trulicity®) exenatida LAR (Bydureon®) semaglutida (próxima a comercializarse en España)	-Mínimo riesgo de hipoglucemias -Reducen peso de forma significativa -La liraglutida y semaglutida disminuyen el riesgo CV en personas con enfermedad CV. -Pueden producir nauseas y vómitos.	-Se administra inyectado por vía subcutánea de forma diaria o semanal. -Posible ligero aumento de riesgo pancreatitis y tumores tiroideos -Sólo en DM tipo 2
ISGLT-2 (glucosúricos) Dapagliflozina (Forxiga®) canagliflozina (Invokana®), empagliflozina (Jardiance®)	-Mínimo riesgo de hipoglucemias -Reducen peso aunque en menor grado que análogos GLP-1. -Reducen presión arterial – Han demostrado disminuir el riesgo de ingreso por insuficiencia cardiaca y riesgo cardiovascular en pacientes con ECV y parece que también  en DM 2 sin ECV. -Posible efecto protector del riñón	– Mayor frecuencia de infecciones genitales y urinarias -Mayor riesgo de bajada de tensión arterial(hipotensión). -Actualmente sólo autorizados en DM tipo 2 -Mayor riesgo de amputaciones en algunos casos con canagliflozina
Análogos de insulina de acción prolongada -Degludec (Tresiba®) –Glargina U-300  (Toujeo®)	Perfil acción Degludec:i: 2h; no pico, fin: 30-42 h Perfil Glargina U-300: i: 2h; no pico, fin: 24-36 h -Menor riesgo de hipoglucemias -Menor variablidad glucémica -Mayor flexibilidad de administración -Duración mayor de 24 h (una sola inyección diaria).	-A veces cierta dificultad para ajustar la dosis adecuada en fases iniciales, siendo frecuente en la práctica la necesidad de reducir dosis de insulina con degludec y de aumentarla en caso de Glargina U-300.
Análogo de insulina de acción ultrarrápida -Aspart (FiAsp®)	-Perfil de acción: Inicio: 5-10 minutos, Pico: 30-60 minutos, Fin de acción: 3-5 horas -Mayor rapidez de acción -Disminución de hiperglucemia después de las comidas. -Menor tiempo de espera para iniciar comidas.	– Mayor riesgo de hipoglucemias si se retrasa la comida tras su inyección

Carlos Debán Miguel
Médico de Familia Centro de Salud “El Restón”
Máster en salud pública, dietética y nutrición
Experto en Endocrinología y Diabetes