Estamos viviendo una nueva era en obesidad. Durante años, hemos caído en una visión simplista y se ha cargado en los hombros del paciente la culpa por el peso, reduciendo el problema a “menos plato y más zapato”. El conocimiento avanza y la ciencia nos ha ayudado a comprender la obesidad como una enfermedad neuroendocrina, crónica, muy compleja y recidivante. Sin lugar a duda, se ha dado un giro de 360º y el estigma ha quedado atrás: no estamos ante una elección personal, sino ante una enfermedad del tejido adiposo (o de la grasa) en la que la biología juega un papel determinante.
Como especialista en Endocrinología y Nutrición, cada día veo en mi consulta a pacientes que “lo han intentado todo” para perder peso. Y en muchos casos, el sentimiento de fracaso y la frustración resultan abrumadores. Es fundamental valorar a cada paciente de forma individualizada y nunca obviar sus condiciones económicas, su nivel cultural y social, su genética o si está en tratamiento con fármacos que puedan tener efectos en su peso. La obesidad no se limita a los kilos o a la estética; es una enfermedad que afecta al corazón, aumenta el riesgo de enfermedades metabólicas, sobrecarga las articulaciones, se asocia con múltiples tipos de cáncer y, en definitiva, empeora la calidad de vida.
En la obesidad, el sistema de equilibrio energético del organismo está alterado y es preciso conocer que después de una pérdida de peso significativa se produce una adaptación metabólica, es decir, el cuerpo entra en un estado de alerta y hace que aumenten las hormonas encargadas de potenciar la sensación de hambre y se reduzca el gasto de energía. En este escenario, los fármacos para la obesidad son una herramienta que contrarresta los mecanismos que el cuerpo activa para defenderse de la pérdida de peso. Imaginen sentirse saciados con menos comida y no pasar hambre: esto lo logran algunos de los fármacos para la obesidad de los que disponemos hoy en día. Y, además, mejoran complicaciones como la diabetes tipo 2 o la apnea del sueño y devuelven la confianza a muchos pacientes. Pero…vayamos al grano, ¿para quién?, ¿qué opciones hay?, ¿cómo funcionan y qué efectos secundarios tienen?, ¿qué beneficios debemos esperar? y, por último, ¿qué nos depara el futuro?
¿Qué pacientes tienen indicación de tratamiento farmacológico?
Según las guías clínicas actuales, un paciente es candidato a tratamiento farmacológico para la obesidad si presenta un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 (obesidad grado 1) o un IMC ≥27 kg/m2 (sobrepeso grado 2) con complicaciones asociadas (diabetes tipo 2, hipertensión arterial, apnea del sueño, enfermedad cardiovascular, hígado graso, artrosis…). Es importante recalcar que los fármacos son un complemento (y no un sustitutivo) a la dieta saludable y al ejercicio físico. A fecha actual, estos fármacos no cuentan con financiación pública por parte de Sistema Nacional de Salud en España y son los propios pacientes quienes deben costearse el tratamiento, lo que limita el acceso a la capacidad económica.
¿Qué opciones de tratamiento hay en la actualidad?
En España, disponemos de varias opciones farmacológicas aprobadas y seguras. La elección ha de ser individualizada en base a las preferencias del paciente, sus enfermedades asociadas y a la tolerancia. Son fármacos de prescripción médica.
- Fármacos basados en incretinas (inyectables)
- Liraglutida 3 mg (Saxenda, Plyzari). Es un análogo del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) que se administra mediante una inyección subcutánea diaria.
- Semaglutida 2.4 mg (Wegovy). También es un análogo de GLP-1, pero tiene una duración más larga y permite una administración semanal.
- Tirzepatida (Mounjaro). Es el primer fármaco que activa dos receptores a la vez: actúa como análogo dual de GLP-1 y del péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). Su administración es semanal.
- Fármacos que afectan a la absorción de grasas (vía oral)
- Orlistat. Es un inhibidor de la lipasa pancreática que se toma en cápsulas con las comidas.
- Fármacos para casos especiales
- Setmelanotida (Imcivree). Se utiliza en pacientes con obesidad monogénica confirmada con prueba genética. No está indicado en obesidad común y su uso se restringe a cuadros donde la vía del receptor melanocortínico (MC4R) está alterada. Es un fármaco subcutáneo de administración diaria.
La combinación de bupropion/naltrexona (Mysimba), aunque está autorizada en Europa, ha dejado de comercializarse en España.
¿Cómo funcionan y qué efectos secundarios tienen?
Los agonistas de GLP-1 actúan en el hipotálamo sobre el centro del apetito y consiguen aumentar la sensación de saciedad y reducir el hambre. Además, ralentizan el vaciamiento del estómago, por lo que los pacientes se sienten “llenos” durante más tiempo. Esto permite mejorar las ingestas compulsivas.
En el caso de Tirzepatida (análogo dual), GIP añade beneficios adicionales: mejora la sensibilidad a la insulina y ayuda a que el cuerpo gestione mejor la energía. Además, suele producir menos náuseas que GLP-1 solo. A diferencia de los anteriores, Orlistat actúa de forma local, reduciendo la absorción de parte de la grasa ingerida, y su efecto sobre el peso es mucho más modesto (reducciones del 3-5%).
Un aspecto clave es la escalada de dosis con los análogos de GLP-1/ duales. Siempre comenzamos con dosis bajas que subiremos cada 4 semanas para que el organismo se adapte. Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento) y suelen ser de intensidad leve, transitorios y dosis-dependientes. Se debe tener un especial cuidado en paciente con problemas digestivos graves o en aquellos con gastroparesia. La posibilidad de que causen pancreatitis ha sido objeto de estudio, pero no se ha establecido una causalidad definitiva y se sugiere que el riesgo podría estas más en relación con la formación de cálculos biliares derivados de la pérdida de peso rápida que con un efecto directo de los fármacos. De todas formas, la incidencia es muy baja. También se han reportado casos muy raros de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica. La moraleja es: si estamos en tratamiento con estos fármacos resulta fundamental comunicar inmediatamente cualquier síntoma inusual, como un dolor abdominal intenso o cambios en la visión.
Los análogos de GLP1 y de GLP-1/ GIP están contraindicados si hay antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides o de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM 2). Tampoco se recomienda su uso en embarazo y lactancia ya que su seguridad en estas etapas no ha sido establecida. En mujeres que planean quedarse embarazadas se sugiere suspenderlos meses antes de la concepción.
¿Qué beneficios debemos esperar?
Los análogos de GLP-1 y los análogos duales son unos grandes aliados de los cambios en el estilo de vida. Con ellos se logran pérdidas de peso significativas, de más del 10%. El resultado es una mejora global en la salud y en la calidad de vida de los pacientes: mejoran el azúcar y el colesterol, bajan las cifras de tensión arterial, han demostrado reducir el riesgo de infarto de miocardio, mejoran el dolor y la calidad del sueño, etc.
Es importante concebir la obesidad como una enfermedad crónica y recidivante y no una etapa puntual que “se cura y desaparece” para así poder interiorizar que su tratamiento debe ser a largo plazo. Es decir, es necesario mantener la medicación para evitar la recuperación del peso perdido.
¿Qué nos depara el futuro?
La investigación está avanzando hacia opciones farmacológicas aún más potentes y de administración más cómoda. Entre las novedades, encontramos opciones orales para aquellos que prefieran evitar las inyecciones, como Semaglutida oral de alta potencia, el Orforglipron (no requerirá ayuno ni restricción de líquidos) o la amicretina (análogo de GLP-1 y de la amilina). La combinación de semaglutida con amilina (CagriSema) también es prometedora. Mención especial a Retatutrida, triagonista que actúa sobre GLP-1, GIP y sobre el receptor de glucagón, que en ensayos clínicos ha demostrado reducciones de peso superiores al 24%, aproximándose mucho a los resultados de la cirugía bariátrica. También se están desarrollando tratamientos como Maridebart cafraglutide (MariTide), que podrían administrarse una sola vez al mes y moléculas como el Bimagrumab que preservan la masa muscular.
Autora: Dra. Sara Jiménez Blanco. Especialista en Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario de La Princesa
(Publicado en la Revista Entre Todos. Si quieres recibir o descargar la revista, hazte socio)
