¿Podría remitir la diabetes tipo 2?

Hasta hace unos años hubiese sido impensable hablar de esta posibilidad. La diabetes siempre se había considerado una enfermedad crónica, para toda la vida.

Sin embargo, han ido surgiendo una serie de evidencias que avalan que la remisión de la diabetes tipo 2 puede ocurrir.

El exceso de peso es casi una constante en la diabetes tipo 2, aproximadamente un 50% de las personas con diabetes presentan obesidad y otro 40% sobrepeso. La cirugía bariátrica (para reducción de peso) ha posibilitado que una proporción elevada de personas obesas con diabetes tipo 2 a las que se les practica (entre el 75 y el 95% de los casos dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada), presenten unas cifras de glucemia y de HbA1c después de la cirugía por debajo de las que se precisan para el diagnóstico de diabetes (glucemia basal menor de 126 mg/dl y HbA1c menor de 6,5%) de forma mantenida en el tiempo, aunque a los 10 años la proporción de los que mantienen dicha remisión se reduce aproximadamente a un tercio si no se asocia tratamiento farmacológico para mantener la reducción ponderal.

¿Qué es la remisión de la diabetes?

Este término acuñado en 2009 por la ADA, parece actualmente el más aceptado en diabetología frente a otros como reversión, resolución o curación. Se refiere a la desaparición de los signos y síntomas de la diabetes debido a la inactividad o freno a la progresión de la misma durante un tiempo que puede ser más o menos prolongado, sin necesidad de tratamiento farmacológico.

¿Cuáles son los criterios actuales de remisión de la diabetes mellitus tipo 2?

Según el consenso establecido recientemente en 2021 por las principales sociedades científicas a nivel internacional sobre diabetes, ADA, EASD, Endocrine Society, Diabetes UK debe producirse una disminución de la HbA1c por debajo de 6,5% (o si la HbA1c no fuese fiable, se consideraría la glucemia basal menor de 126 mg/dl o el indicador de gestión de la glucosa, más comúnmente conocido como HbA1c estimada por monitorización continua de glucosa, menor de 6,5%) al menos durante 6 meses si se ha conseguido por modificación del estilo de vida o 3 meses si ha sido mediante cirugía bariátrica o tras suspender el tratamiento farmacológico.

¿Pero por qué no ocurre esto siempre?

Hay una serie de factores que influyen en esta potencial remisión de la diabetes tipo 2:

El tiempo de evolución:

Cuanto más tiempo haya transcurrido entre el inicio de la diabetes y la intervención para intentar su remisión menos probabilidades hay de que eso ocurra.

La causa es que a medida que evoluciona la diabetes se va depositando más cantidad de grasa, primero en el hígado y posteriormente en el páncreas, lo que provoca una disminución de su funcionalidad. En el caso del hígado aumenta la resistencia a la acción de la insulina con mayor liberación de glucosa y de grasa (triglicéridos y ácidos grasos libres) a la sangre, así como una menor sensibilidad de las células del organismo a la acción de la insulina.

Por otro lado, el depósito de grasa alrededor y en el interior de las células β del páncreas, productoras de insulina, hace que éstas reduzcan su función y progresivamente vayan muriendo (apoptosis) y disminuyendo su capacidad para generar nuevas células si no se produce la eliminación de dicha grasa de forma precoz.

Entre los estudios realizados hasta el momento y que confirman lo indicado previamente destacan el Counterbalance que demostró que con reducciones de peso de 14 kg se conseguían remisiones en el 60% de los pacientes con un tiempo de evolución de la diabetes tipo 2 menor de 4 años, estas cifras se reducían a un 21% si dicho tiempo superaba los 8 años y a partir de los 11 años no se observó remisión en ningún caso. En el estudio DIRECT, realizado en el Reino Unido en un número elevado de pacientes en condiciones reales en atención primaria, con evolución de la diabetes tipo 2 menor de 6 años, se sometió a los pacientes a una dieta muy restrictiva en calorías, consiguiéndose una pérdida de peso media superior a los 10 Kg, remitiendo la diabetes en el 46% de los casos durante un año y más de un 80% de los casos en aquellos en que la pérdida ponderal fue superior a 15 kg. La proporción media de pacientes con remisión se redujo al 36% a los 2 años de seguimiento.

En ambos estudios se observó una importante reducción (superior al 80%) de la grasa depositada en el hígado.

La utilización de fármacos:

Actualmente existen 2 grupos farmacológicos en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 que producen reducción de peso, el más importante a este respecto es el correspondiente a los análogos del GLP1; concretamente la liraglutida, dulaglutida y sobre todo la semaglutida producen reducciones de peso muy significativas.

Otro grupo farmacológico que también produce disminución de peso, aunque no tanto como el comentado previamente es el de los glucosúricos (iSGLT2).

En asociación, ambos fármacos potencian sus efectos no sólo en el control de la diabetes sino también en la reducción ponderal.

La remisión de la diabetes se mantiene mientras persista la reducción ponderal, sin embargo, conseguir que esta pérdida de peso sea duradera es más difícil si no se utilizan fármacos que ayuden a ello. Aquí juegan un papel importante los medicamentos que se han comentado previamente.

El problema puede producirse al suspender estos fármacos, cuya retirada hoy en día es imprescindible para poder hablar de remisión de la diabetes, porque al hacerlo es frecuente que se recupere la mayor parte del peso perdido y esto vuelva a ocasionar la reaparición de la diabetes tipo 2 e incremente más el riesgo cardiovascular.

Por este último motivo existen autores que han acuñado el término de remisión de la diabetes fármaco-sensible para aquellas diabetes tipo 2 que tras su remisión precisen el mantenimiento de dichos fármacos con el fin de evitar las recaídas.

Además, estos medicamentos aportan un beneficio adicional sobre el riesgo cardiovascular y renal, que se encuentra incrementado en personas con diabetes tipo 2 y prediabetes.

Otros factores implicados en la remisión de la diabetes:

Factores genéticos, subtipo de diabetes tipo 2 o ambientales como la actividad física/ alimentación,

En definitiva, el paradigma de la diabetes mellitus tipo 2 como enfermedad crónica está cambiando debido a la actuación sobre el principal factor de riesgo modificable de la misma que es el exceso de grasa corporal y su depósito en los principales órganos cuya disfunción desencadena la aparición de diabetes tipo 2 (hígado y páncreas).

¿Será esto el principio del fin de la diabetes mellitus tipo 2? Ya veremos, la solución es compleja, pero creemos atisbar la luz al final del túnel.

Autor: Dr. Carlos Debán Miguel
Médico de Familia C.S. El Restón
Máster en Diabetes tipo 2, Nutrición y Salud Pública
(Publicado en la Revista Entre Todos. Si quieres recibir o descargar la revista, hazte socio)

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