Pruebas diagnósticas para detectar una diabetes

Dentro de las pruebas diagnósticas las primeras que habría que analizar son las que sirven para diagnosticar la propia diabetes.

La OMS sigue manteniendo como criterios diagnósticos los siguientes:

          1.-Glucemia basal repetida en dos ocasiones diferentes igual o superior a 126 mg/dl.

          2.-Prueba de sobrecarga oral a la glucosa con 75 g de glucosa en ayunas con cifras iguales o superiores a 200 mg/dl.

          3.-Manifestaciones clínicas clásicas de hiperglucemia (sed, adelgazamiento, poliuria) y glucemia plasmática al azar igual o mayor a 200 mg/dl)

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) añade otro criterio diagnóstico:

La presencia de hemoglobina glucosilada (HbA1c) igual o superior a 6,5 en 2 determinaciones.

También se realizaría el diagnóstico con dos criterios diferentes positivos detectados en una sola ocasión.

Una vez diagnosticada la diabetes está contraindicada la realización de pruebas adicionales de sobrecarga oral a la glucosa.

En familiares directos de personas con diabetes deben realizarse pruebas de detección precoz de diabetes o de situaciones de riesgo para la misma (prediabetes): glucemia basal alterada o tolerancia anormal a los hidratos de carbono, ya que el riego de desarrollar diabetes en estas personas es superior a las que no presentan antecedentes familiares.

Pruebas diagnósticas que debe realizarse habitualmente el paciente con diabetes.

¿Con qué frecuencia te realizas la HbA1c? ¿Cada 3 meses, cada 6 meses, una vez al año, nunca?

La hemoglobina glucosilada sirve para conocer de forma global cómo han sido los niveles de glucosa en sangre durante los últimos 3 meses.

Las recomendaciones actuales establecen que la hemoglobina glucosilada debe realizarse al menos una vez cada 6 meses si la persona con diabetes presenta un grado de control metabólico estable y con mayor frecuencia (una vez cada 3 meses si dicho control no es adecuado).

El objetivo de control de la HbA1c debe individualizarse en cada paciente; por lo general debe ser inferior a 7% para considerarse bueno, aunque lo óptimo sería entre 6 y 6,5%. Sin embargo en los últimos años se ha valorado que en determinados pacientes (mayores de 70 años, diabetes de larga evolución o con complicaciones cardiovasculares) las cifras de HbA1c bajas pueden aumentar el riesgo cardiovascular (esto se cree debido a que al intensificar el control metabólico aumenta la frecuencia de aparición de hipoglucemias y esto puede favorecer la aparición de arritmias, isquemia miocárdica…) y por ello se establecen objetivos más amplios (Hba1c menor de 7,5%, 8% …) dependiendo de las características de cada paciente.

Glucemia basal: es una determinación que, aunque no aporta más que una cifra puntual y estática de cómo está la glucosa en el momento de hacerse el análisis, sigue siendo un acompañante clásico del resto de determinaciones que se solicitan a una persona con diabetes. De forma aislada tiene un valor muy limitado.

Más valor tienen los perfiles glucémicos que nos indican cómo se comportan los niveles de glucosa del paciente a lo largo del día (antes, después de las comidas y en el momento que pueda ser necesario) y nos permiten realizar ajustes en las dosis de insulina, dieta y actividad física.

Además de la glucemia basal y HbA1c en la analítica se solicitan otras determinaciones como el perfil lipídico (colesterol en sus diferentes fracciones, triglicéridos) con el fin de conocer si existe hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia que muchas veces acompañan a la diabetes, perfil renal (creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, calcio y fósforo) con el objetivo de valorar la existencia de afectación renal para lo que también se solicitará un análisis de orina en el que se realizará un sistemático , microalbuminuria e índice albúmina/creatinina, También se suele solicitar un perfil hepático (GOT, GPT, GGT, bilirrubina) para comprobar que no existen alteraciones hepáticas producidas por el depósito de grasas en el hígado (hígado graso) o como efecto secundario de los fármacos que se utilizan en el tratamiento de la diabetes y que se metabolizan en el hígado.

Suele solicitarse también un hemograma para valorar si existe anemia u otras alteraciones de los corpúsculos sanguíneos.

El paciente con diabetes debe realizarse de forma anual, o más frecuentemente si existe retinopatía, un fondo de ojo y control de la presión intraocular. El fondo de ojo se realiza con un oftalmoscopio, con un retinógrafo o con ambos dependiendo del tipo de paciente y las lesiones que pueda tener. La retinografía se puede realizar con una cámara que no necesita realizar dilatación pupilar y que pueden estar disponibles en algunos centros de salud, mediante este sistema se realizan fotografías del fondo de ojo que posteriormente son enviadas vía telemática a oftalmología donde son valoradas y se vuelve a enviar el resultado a su médico de familia, sin necesidad de que el paciente tenga que desplazarse al hospital. En caso de que se detecte alguna lesión se avisa al paciente y se le cita en el hospital para realizar pruebas más exhaustivas:

          1. OTC macular (Tomografía de coherencia óptica macular): valora la posible existencia de edema macular.

          2. Angiografía fluoresceínica: Consiste en la realización múltiples fotografías del fondo de ojo mediante un retinógrafo especial habiendo administrado previamente un contraste llamado fluoresceína que rellena las arterias, capilares y venas, Al iluminar el fondo de ojo con una luz azul se hacen visibles las alteraciones que puedan existir en los vasos sanguíneos de la retina (microaneurismas, exudados, neovasos).

No es preciso el ayuno antes de su realización.

En lo referente a la Neuropatía Diabética existen pruebas para valorar la posible existencia:

          1.- Percepción del Monofilamento:

Utiliza un filamento de Nylon que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel. Si el paciente no es capaz de notar la presión en al menos 7 de los 10 puntos del pie donde se aplica, el paciente tiene una alta probabilidad de presentar neuropatía diabética.

          2.- Diapasón de 128 Mhz: Se aplica en el primer dedo del pie. El paciente no detecta su vibración en caso de neuropatía diabética.

Para detectar una posible vasculopatía periférica se suele utilizar el índice tobillo/ brazo que utiliza un doppler manual para la determinación de la presión arterial sistólica a nivel del tobillo y del brazo determinando la relación entre ambas. Dicha prueba se puede realizar en centros de salud que cuenten con doppler manual.

En caso de tener que ser evaluado por el cirujano vascular se puede indicar la realización de un eco-doppler para comprobar la permeabilidad vascular y detectar el grado de las posibles obstrucciones.

Precauciones a tener en cuenta en las pruebas diagnósticas que se realizan por motivos diferentes a la diabetes

Las personas con diabetes en tratamiento con metformina sola o en fármacos en que aparece combinada deben suspenderla desde 2 días antes hasta 2 días después de la realización de cualquier prueba de imagen con contrastes yodados. Esto es debido a que los contrastes yodados pueden alterar la función renal de forma temporal y como la metformina se metaboliza en parte por el riñón su acumulación en el organismo puede provocar acidosis láctica que, aunque se produce de forma muy rara es muy grave y puede llegar a ocasionar la muerte.

También hay que tener en cuenta los periodos de ayunas que se piden en determinadas pruebas ya que habrá que ajustar el tratamiento con insulina a dichos periodos, intensificando los controles y reduciendo las dosis de insulina de forma proporcional a las raciones de hidratos de carbono que se vayan a suprimir para ello es muy importante conocer el concepto de ratio insulina/HC. En caso de tratarse de una persona con diabetes tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales se deberá ajustar la dosis del fármaco reduciendo o suprimiendo alguna toma, pero en todo caso estos cambios deben realizarse siempre siguiendo las indicaciones de su médico.

Pruebas y manejo de la diabetes en el pre, intra y postoperatorio.

Más del 50% de las personas con diabetes tendrán que someterse a alguna intervención quirúrgica en algún momento de su vida.

Actualmente el objetivo en las personas con diabetes es conseguir que las complicaciones y la supervivencia de los pacientes a la cirugía sean lo más parecidas posible a las de los pacientes sin diabetes evitando hipoglucemias, hiperglucemia y cetosis/ cetoacidosis antes, durante y después de la cirugía.

Se han realizado estudios en los que se ha encontrado que en cirugía vascular el buen control metabólico mediante tratamiento insulínico intensivo reduce la mortalidad postoperatoria de forma sustancial con relación a los pacientes que fueron tratados de forma convencional.

En todas las cirugías hay que mantener un control glucémico adecuado, pero debe extremarse el cuidado en cirugías de tipo cardiovascular, cerebral y durante el parto.

Durante la cirugía existe tendencia a producirse hiperglucemia por descarga de hormonas hiperglucemiantes (adrenalina…) y liberación de glucosa hepática entre otros motivos.

La valoración preoperatoria en circunstancias normales debe realizarse con una historia clínica y una exploración física adecuadas (incluyendo auscultación cardiopulmonar, presión arterial, frecuencia cardiaca), pruebas analíticas (hemograma, perfil glucémico, renal, hepático así como análisis de orina), de imagen (radiografía de tórax) y electrocardiograma; aunque si el paciente presenta otras enfermedades de base o las pruebas anteriores se encuentran alteradas puede requerir pruebas complementarias para el diagnóstico y tratamiento previos a la cirugía de manera que el paciente se someta a la intervención quirúrgica en las mejores condiciones posibles, ya que ello redundará en menores complicaciones durante y después de la cirugía.

Un aspecto importante a valorar en la persona con diabetes es la posible existencia de neuropatía del sistema nervioso autónomo que controla aspectos como la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la motilidad en el tubo digestivo (cardiopatía autonómica, gastroparesia) ya que incrementa el riesgo de aparición de complicaciones cardiovasculares, aspiración y otras complicaciones intraoperatorias.

La hiperglucemia en el preoperatorio puede condicionar la aparición se alteraciones hidroelectrolíticas que compliquen la cirugía.

Las intervenciones quirúrgicas en personas con diabetes deberían realizarse a primera hora de la mañana para minimizar los cambios en la pauta de insulina del paciente. El ingreso del paciente debería realizarse al menos con 24 h de antelación con el fin de conseguir un buen control metabólico previo a la cirugía. El ajuste terapéutico con insulina debe mantenerse hasta el día de la cirugía según una pauta que asegure la presencia en todo momento de insulina circulante para evitar la aparición de hiperglucemia y cetosis.

Existen diferentes pautas dependiendo del tipo de cirugía a realizar:

Si se trata de una cirugía menor puede no ser necesaria la realización de ningún cambio.

Si se trata de cirugía mayor puede indicarse una pauta en el día previo a la cirugía de análogo de acción rápida subcutáneo antes de las comidas combinado con un análogo de acción prolongada. El día de la cirugía se pasaría a una infusión continua de insulina mediante bomba o administración de insulina diluida en suero en administración simultánea con sueros glucosados, controlando la glucemia de forma horaria o más frecuentemente para mantener los niveles de glucosa sanguínea dentro de un rango adecuado.

En el postoperatorio la administración de insulina subcutánea puede reanudarse cuando se reinicie la alimentación oral, suspendiendo después la administración intravenosa de insulina.

Los antidiabéticos orales pueden suspenderse el día anterior a la cirugía y en el caso de la metformina al menos 24 horas antes. Durante ese periodo y hasta que se reanude la ingesta la corrección de la glucemia se realiza utilizando insulina en pautas similares a las ya indicadas.

Si se trata de una cirugía urgente, la hiperglucemia no contraindica la cirugía por lo que se intentará aproximar la glucemia a niveles tolerables antes de la cirugía o durante la misma si previamente no hubiera sido posible.

El diagnóstico y seguimiento de la diabetes exige la realización de diferentes tipos de pruebas, también la coexistencia de otras enfermedades puede precisar la realización de otras o de un tratamiento quirúrgico que requieran tomar precauciones especiales para evitar la aparición de complicaciones. En todo caso deberás contar con el consejo de tu médico para que todo vaya bien.

Autor: Carlos Debán, Médico de Familia C.S. El Restón (Valdemoro) SERMAS
_{(Publicado en la Revista Entre Todos. Si quieres recibir o descargar la revista, hazte socio)}