En la aparición y mantenimiento de la diabetes tipo 2 el exceso de peso desempeña un papel crucial que afecta a la inmensa mayoría de los pacientes. Aproximadamente el 50% de las personas con diabetes tipo 2 presentan obesidad y el 40 % sobrepeso.
En algunos estudios se ha demostrado que la pequeña proporción de pacientes con diabetes tipo 2 cuyo peso era normal presentaban también un aumento de grasa corporal por encima de lo normal aunque ello no se tradujese en un aumento del IMC (índice de masa corporal). Es decir, en los pacientes con diabetes tipo 2, generalmente existe una alteración del tejido adiposo que se caracteriza por un aumento del tamaño de los adipocitos (células del organismo que almacenan la grasa), de las zonas del cuerpo donde se localiza la grasa corporal de forma anormal y por la inflamación crónica de bajo grado que se produce en las regiones donde se acumula la grasa corporal debido a la aparición de sustancias y células que favorecen dicha inflamación.
Cuanto mayor es el tamaño de los adipocitos, por el exceso de grasa acumulada, mayor es su alteración funcional y el grado de destrucción de los mismos (apoptosis).
¿Por qué es fundamental la reducción de peso de forma persistente?
Ya comentamos en un artículo previo de esta revista que varios estudios habían demostrado que reducir el peso entre un 10 y un 15% en fases tempranas tras la aparición de la diabetes, generalmente en los 5- 6 primeros años, podía conducir en un alto porcentaje de pacientes (hasta el 80%) a remisiones de la diabetes que se prolongaban en mayor o menor medida mientras que se mantuviese dicha reducción ponderal.
Tan importante como conseguir disminuir el peso corporal es poder mantener esa reducción en el tiempo. Es conocida la tendencia a volver a recuperar el peso perdido en breve espacio de tiempo si no se mantienen las medidas oportunas que pueden contribuir a evitarlo: alimentación, ejercicio físico suficiente tanto aeróbico como de resistencia combinados de forma adecuada y tratamiento farmacológico si fuese necesario.
Esta tendencia a perder y volver a ganar el peso perdido, tan frecuente en pacientes con sobrepeso u obesidad si no se respetan las medidas terapéuticas correspondientes y que les aleja del deseado equilibrio ponderal es lo que se conoce como variabilidad en el peso corporal.
Esta variabilidad en el peso corporal (efecto “yo- yo”) por sí misma es muy perjudicial, pero también se correlaciona con la que se produce en otros factores de riesgo cardiovascular asociados (hipertensión arterial, hipercolesterolemia y la propia diabetes) lo que produce un incremento en los episodioscardiovasculares (enfermedad coronaria, ictus) y en la mortalidad de las personas con diabetes mellitus tipo 2.
Una respuesta inmunitaria exagerada en el tejido adiposo como respuesta del organismo a esta acumulación excesiva de grasa puede contribuir a explicar los efectos negativos de la fluctuación en el peso que originaría una inflamación crónica de baja intensidad tanto local como generalizada.
Por todo lo descrito es importante monitorizar la variabilidad de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente del peso (por su mayor impacto en la mortalidad) y mantenerlos de forma continuada en niveles lo más próximos a la normalidad.
¿De qué tratamientos disponemos en la actualidad para reducir el exceso de peso?
- La alimentación adecuada y el ejercicio físico: aunque los avances que se están produciendo en el manejo del sobrepeso/ obesidad son trascendentales por su gran efectividad, sigue siendo innegable el papel que desempeñan el cambio en los hábitos nutricionales y la práctica de una actividad física suficiente con el fin de conseguir un balance energético adecuado para lograr reducir el exceso de peso y lo que es igualmente necesario, evitar la recuperación de los kilos perdidos que tan negativo puede resultar, como ya hemos comentado anteriormente.
- Fármacos para reducir peso: Se dispone de varios fármacos efectivos para conseguir reducciones de peso significativas:
- Orlistat: Es un medicamento que disminuye la absorción de grasa en el intestino y con ello evita que parte de la grasa que se ingiere en las comidas se incorpore al organismo y se acumule en el tejido adiposo incrementando la grasa corporal y el peso.
- Fármacos glucosúricos (iSLGT-2): son aquellos que eliminan el exceso de glucosa de la sangre a través de la orina. Este mecanismo consigue evitar que esa glucosa contribuya a la hiperglucemia y su transformación y almacenamiento en forma de grasa en el organismo. Por ese motivo también reducen el peso corporal, aunque con menor intensidad que los ar-GLP1 y GIP.
- Fármacos agonistas de los receptores del GLP-1 y duales (ar-GLP1 y GIP): Este grupo terapéutico engloba cada vez un mayor número fármacos y con más potencia para alcanzar reducciones de peso sustanciales, además de una mejora significativa del control glucémico. Los principales análogos del GLP1 (liraglutida, dulaglutida y semaglutida) ya disponibles en España, aunque actualmente existe desabastecimiento intermitente en las farmacias de la versión inyectable (la semaglutida sigue disponible en su forma de administración oral y la dulaglutida para las personas que ya la estaban utilizando previamente).
En el futuro se comercializarán en España otras versiones de los fármacos indicados como la semaglutida semanal inyectada, a dosis de 2,4 mg (la actual tiene una dosis máxima de 1 mg) y el último fármaco recientemente incorporado al arsenal terapéutico, la tirzepatida (agonista dual de los receptores del GLP1 y GIP) que en su dosis más alta, según los estudios realizados para su comercialización puede conseguir reducciones ponderales de más del 25% en más de la mitad de los pacientes tratados, además de importantes reducciones de la hemoglobina glicada.
Este grupo farmacológico también reduce los depósitos de grasa acumulados en hígado y por tanto contribuye a evitar o disminuir la presencia de esteatosis hepática (hígado graso).
3. Cirugía metabólica/bariátrica.
Aunque de ella ya se ha escrito más ampliamente en un número previo de nuestra revista, lo fundamental que se puede decir de ella es que consigue bajar el peso de forma drástica, hasta más del 60%, con remisiones de la diabetes tipo 2 en más del 80% los casos de cirugías realizada en los primeros años del diagnóstico y reducciones de mortalidad entre el 30-40% en obesidad mórbida.
Los medicamentos referidos pueden utilizarse de forma combinada entre sí y/o con la cirugía para potenciar su efecto normalizando tanto los niveles de glucosa como el peso.
¿Cuál es nuestro objetivo?
El tratamiento actual de la diabetes ha ampliado su objetivo principal. Si antes se centraba en bajar los niveles de glucemia, ahora se focaliza también de forma prioritaria en reducir el peso, ya que si el sobrepeso/ obesidad producen aumento de resistencia a la insulina que termina provocando la aparición de diabetes tipo 2, lo más adecuado, como están demostrando la mayoría de estudios, es reducir esos kilos de más cuanto antes mejor para conseguir la remisión de la diabetes el mayor tiempo posible o por lo menos controlar la diabetes alcanzando glucemias lo más próximas que se pueda a la normalidad y al mismo tiempo actuar frente todos los factores de riesgo cardiovascular asociados a la diabetes que coinciden, no por casualidad, con los que comporta la obesidad.
En definitiva, lograr la misma cantidad y calidad de vida que las personas que no tienen ni diabetes ni obesidad. A tenor de lo que hemos comentado parece que vamos teniendo las herramientas que nos van a ayudar a conseguirlo.
Autor: Carlos Debán Miguel
Médico de Familia C.S. El Restón. SERMAS
Máster en Diabetes tipo 2, nutrición y salud pública
Experto universitario en endocrinología y diabetes
